新西兰新的卫生系统绩效评估方法

朱吉鸽

(江苏建康职业学院 210029)

新西兰新的卫生系统绩效评估方法

朱吉鸽

(江苏建康职业学院 210029)

2014年12月，新西兰卫生部公布了一项新的评估新西兰卫生系统绩效的框架。该措施有两个主要目的，一是增强对纳锐人的责任感，二是通过“整体系统”绩效评估方法来提升卫生系统各部门的绩效。这一新的框架，被称为“整体绩效与激励框架(IPIF)”，因需要应运而生。新西兰需要一个绩效管理框架来反应作为一个整体的卫生系统的状况，从而促进初级和二级卫生服务提供者向着共同的目标努力，并综合地方社区的各种需求。IPIF评估指标有两个水平：一是系统指标，测量全国水平，二是地区指标，反映地区卫生机构情况。第一年，IPIF仅应用系统指标测量，并仅评估初级卫生保健服务绩效。随着时间推移，IPIF一定会不断发展，并逐步覆盖卫生系统较大的范围。IPIF在改善卫生系统绩效方面的成功关键取决于卫生部门员工能密切参与绩效评估过程的意愿。

卫生系统 绩效评估 新西兰 质量改进 整体系统绩效

一、前言

和拥有公共筹资卫生系统的其他大多数国家一样，新西兰正准备对卫生系统绩效进行评估，需要一些测量绩效的计划框架[1-3]。然而用来测量不同卫生部门不同卫生机构的绩效工具随着时间在不断发展。这些绩效工具经常和机构不是密切相关，并且不总是能反映目前国家卫生政策的方向和远景。2014年12月，新西兰卫生部公布了专家咨询组(EAG)推荐的评估框架，这是一个新的测量新西兰卫生系统绩效的框架，能进一步促进卫生服务质量的提升。其实，该框架是一些绩效评估指标的组合，即用于系统内部机构的绩效评估又能用于整个系统的绩效评估。这一新的框架，即“整体绩效与激励框架(IPIF)”，于2014年7月份已开始实施。

第一年是过渡的一年，仅应用于初级卫生保健服务，并仅包含5种高水平的指标(称为“系统指标”)，见表1。从2015年7月起，将应用更为广泛的指标体系。另外，每个地区都要求提供一套“促进措施”，应用于当地卫生服务提供者。该框架将进一步完善，并逐步扩展到卫生系统各个领域，包括残疾人服务，老年人保健，孕产妇保健和药房。

表1 2014/2015年实施的5种指标、目标及筹资比

二、整体绩效与激励框架(IPIF)的目的

IPIF的整体目标是更好地处理卫生系统的可及、公平、质量、安全及费用[4]。该框架有两个主要目的，一是增强对纳锐人的责任感，二是通过“整体系统”绩效评估方法来提升卫生系统各部门的绩效。

有几个相关因素促使建立一个新的绩效框架。在新西兰，税务筹集被移交给20个区卫生局(DHBs)实施，区卫生局为自己辖区内人群购买或提供卫生服务及一些社会服务。卫生局通过公立医院提供二级和三级医疗服务，但那些以社区为基础的初级保健服务主要通过向私人(营利或非营利)医生购买。这些初级保健服务主要通过30个全科医生(GPs)网络和其他提供者如初级卫生组织(PHOs)来承包。近年来政府的一个重点策略是把以前在医院提供的服务转移到社区来提供[5]。然而，在评估区卫生局(DHBs)和初级卫生组织(PHOs)的服务绩效时用的是两个独立的评估方案[2-3]。尽管这两个方案没有被严格评估是否合理，但都显示出对卫生部门绩效起到促进作用[6-8]。然而，仍然需要一个绩效管理框架来反应整个卫生系统的整体情况，并激励初级和二级卫生服务提供者向着共同的最终目标努力。

同时，不同的卫生服务提供者都要共同增加一些服务信息，如病患路径，病患信息，政策方向等。一个有效的绩效管理系统应该有潜能通过各级服务提供者的设施共享提升系统的服务效率[9]。

近几年卫生政策和实践的另一个政策导向是增强卫生系统对患者需求和喜好的响应能力，让卫生系统成为“以患者为中心”的系统[10]。新的绩效评估框架力图反应这种政策导向和原则，把地方社区的需求和优先问题综合起来，并让患者自己提出一些解决的方法和途径，更好地满足患者需求。

三、IPIF的设计

和其他许多国家一样，新西兰卫生政策也逐渐根据“三方目的”来促进卫生系统的发展[11-12]。绩效评估框架也将围绕着三方目的来实施：改善所有人群的健康和公平性；更好地利用公共卫生资源；改善卫生服务的质量、安全及经验[4]。该框架的绩效评估措施将贯穿整个生命周期：如，婴儿期，儿童期，青春期，成年期以及晚年时期。

IPIF评估指标分两个层次水平：一是系统指标，评估全国的情况；二是地区水平的促进指标，主要有地区卫生局(DHBs)，初级卫生组织(PHOs)和其他主要相关者选择。对每一系统指标来说，每一个地区都必须从公用库里选择一系列促进指标来促使系统指标能更好地满足本地区的需求和优先问题，不过地区促进指标必须征得地区医师联盟和地区代表的同意。例如，系统指标可能目的在于减少不利事件的发生，那么潜在的促进指标就可能包括减少院内感染率或增强药房和全科医生的药物管理[13]。系统指标应公平地应用于所有地区，其目标是评估整个系统的绩效。相反，地区促进指标将用来测量地区卫生组织的质量改善情况。每年将通过年度报告、合同管理、审计、调查、自评以及同行审查等来监控系统指标和促进指标的变化。

系统指标和促进指标下是一系列基础指标，用来监测整个卫生部门整体的性能和效率。例如：初级保健服务和二级医疗服务的支出份额的变化；卫生资源的利用情况，包括人力资源和IT能力；转诊和处方的管理。

专家咨询组(EAG)建议IPIF对结果划分四个水平：合格，良好，优秀，突出。例如，全科医生在合格阶段应严格执行基本标准，该基本标准是由新西兰全科医生皇家学院制定[14]。前三个水平将应用于GPs、PHOs和DHBs，而突出水平将应用于那些所有卫生服务提供者都表现较高水平的地区。该目的是为了随着时间的推移逐步提高每个水平的准入标准，来激励服务提供者和地区不断改进绩效。

IPIF将包含一系列经济和非经济激励措施，来激励医生个人和机构不断提高服务水平。原来用于激励PHOs绩效的奖金现在重新分配给达到激励目标和水平的PHOs和全科医生[15]。过去，根本没有要求让PHOs把绩效激励奖金分给全科医生，但在新的PHO合同下，PHOs必须把一半的绩效奖励直接分给他们的合同医生[16]。因此，现在全科医生都有经济激励的动力来达到绩效目标。

除了经济激励措施外，仍有一些非经济激励措施希望能影响医生个人和机构的行为。所有的绩效完成情况将公开，那些完成情况好的PHOs和DHBs将被强调和突出。地区联盟的效率越高，他们影响卫生部门政策制定的机会就越大。一旦有地区能达到突出水平，他们将能参与国家卫生政策的协商和制定。卫生服务提供者个人也能因高绩效水平获利。例如，为了达到优秀或突出水平，PHOs和DHBs必须确保他们的服务系统正常运转，医生能迅速使用各种放射和诊断服务，评估服务以及专家建议等。

四、促进IPIF的基本原则

有一系列基本原则来指导IPIF的发展。在生命周期方法中，可看出公平性原则。该原则确保人们在整个生命过程中所获得的所有不同的卫生服务都将获得IPIF公平的激励措施来促进质量的改善。有些激励措施会因不同种族和不同经济地位而被区别对待，IPIF则将所有这些措施合并，体现了公平性原则。公平性是高质量的一个关键因素，任何对弱势群体的特别措施可能都有不公平性，需特别注意。

IPIF实施的另一个基本原则是尽量减少中断。这意味着要将现有的绩效措施合并到IPIF框架中去。从2007/2008年起，政府就非常重视一系列国家卫生目标，目前还有六个目标(如，缩短急诊处理时间，提高外科手术的可及性，缩短癌症治疗等候时间，增加免疫项目，为戒烟者提供更好的帮助，更多心脏病和糖尿病的检查)[17]。为了减少中断，六个目标中的三个已经合并到IPIF的五个绩效评估指标中去了。因此，IPIF中对初级卫生服务的绩效措施将和目前正运用于DHBs的绩效措施相关。

IPIF还有一个原则就是透明性。包括政策制定过程中的透明性和绩效措施的透明性。和这一原则一致的是，卫生部已经把IPIF的固定工作定期公布出来[18]。IPIF的绩效措施也将定期公布。如果公众对服务提供者提升绩效有压力的话，那么这种透明性还是至关重要的。激励措施的透明性也能确保服务提供者有动力来改善卫生服务的质量和效率。

五、政策制定过程

IPIF的发展是从2012年开始的，由卫生部的7个专家咨询组(EAG)成员组织的，专家咨询组成员来自于全科医生，PHOs，DHBs以及社区居民。EAG承担制定IPIF下的原则和规章制度的任务，以及扩展IPIF的框架，设计制定评估措施和统筹管理评估任务。咨询组会邀请患者、医生和其他感兴趣的部门提出建议，并在全国范围举行一些专题研讨会和社会调查。他们的目的是在IPIF发展阶段尽可能吸引主要的相关者参与。2014年12月份EAG发布的报告是由卫生部和其他卫生部门的“共同成果”[19]，强调IPIF的设计和实施是由卫生部和其他卫生部门合作完成的。IPIF有6个工作小组，都有来自卫生部和其他卫生部门的共同领导。

地方部门代表联盟对IPIF的实施和发展至关重要。从2013年开始，DHBs和PHOs被要求要组建地区联盟，来进一步发展和完善IPIF的服务模式，给地区领导更多机会来改善服务质量[20-21]。这些地区联盟的期望是为地区水平参与到IPIF的实施和发展提供基础。

第一年，IPIF只在全科医生网络和PHOs处实施，和DHB目标相似的五个系统评估指标确保“整个评估体系”已经建立，初级和二级卫生服务提供者都朝着相同的目标在努力。从2015年7月开始，额外的系统指标和促进指标将贯穿整个生命阶段。患者提出的评估措施也将在2015年7月实施。因为信息收集和分析的过程在深入发展，IPIF框架将进一步扩展到整个卫生和残疾服务系统。

六、讨论

IPIF在改善卫生部门服务绩效方面的成功取决于卫生部门员工密切参与绩效措施实施过程的意愿。到目前为止，IPIF框架及其基本原则都能被卫生部门员工较好地接受[22-24]。然而更容易引起争议的是那些细节问题。整个过程是由卫生部和其他代表部门共同制定的，在全国水平和地方水平也是由大家共同合作的，按照专家咨询组的说法，这样会进一步促进地方联盟对 IPIF更高的信任。

IPIF的实施和发展还面临其他的挑战。如上所述，IPIF有两个目的：促进可及性和质量改善。卫生部想达到可及性目的，而其他卫生部门希望获得质量改进的“自主权”[25]。两方的需求需要小心谨慎地平衡，以满足所有主要相关者的利益。

目前IPIF框架还没有直接提及公平性问题。框架中没有特别指标来评估高危人群的相关数据。也没有迹象表明IPIF会对那些拥有较高需求人群的PHOs提供什么帮助。然而IPIF的实施只是刚刚开始，将来的工作将会逐步涉及这些公平性问题[21]。

因为IPIF对那些达成目标的PHOs和GPs有一些经济奖励，同样不可避免的就会有机构因为绩效而获得惩罚。然而，IPIF的经济惩罚不是很大。同时，IPIF还有一些非经济激励措施来影响医生的行为。

IPIF在改善新西兰卫生系统的绩效方面的成效会受到一系列阻力和干扰。IPIF需要较好的数据信息，以及较强的数据分析能力。然而，不同的全科医生组织使用的是不同的患者管理系统，并且初级保健服务的数据并不是统一标准。同样，经济激励有时候并不能产生激励效果。并且，全科医生已经密切参与IPIF的实施，而其他初级卫生保健提供者参与较少。因此，改善初级保健服务的绩效取决于初级保健医生的参与，特别是初级保健护士。

1 Smith PC, Mossialos E, Papanicolas I, et al. Performance measurement for health system improvement: experiences, challenges and prospects. Cambridge: Cambridge University Press;2009.

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9 Tyler R. The integrated performance and incentive framework (IPIF):what has changed and how does it affect primary care?[J]. Best Practice Journal ,2014,62:3-5.

10 Ministry of Health. Annual report for the year ended June 30 2014. Wellington: Ministry of Health; 2014. http://www.health.govt.nz/publication/annual-report-year-ended-30-june-2014 [accessed 19.12.14].

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朱吉鸽，女，研究生，研究方向：卫生事业管理，E-mail:254707326@qq.com

10.3969/j.issn.1001-1137.2015.04.002

1001-1137(2015)04-0151-04

2015-10-20][本文编辑：钦 嫣]