基于证据的医学问题

德沃拉·克莱因+++++加里·克莱因++肖纳·佩里

更有效的方法必须结合EBM和经验丰富的医护人员的专业知识和直觉，兼取其长

任何医疗体系都要平衡覆盖度、质量和成本——通常都会集中关注其中之一或之二而牺牲其他。比如，欧洲的医疗体系关注覆盖度、确保所有人都能获得医疗；与之相反，在美国，质量才是最重要的。

但是，不管你认为什么才是最重要的，显然美国在所有三个方面都有改进空间。幸运的是，美国已经采取措施改进所有三个领域。而美国的动作对其他国家也有影响。

美国患者保护和平价医疗法（Patient Protection and Affordable Care Act，现被广泛称为“奥巴马医保”的标志性立法）旨在扩大覆盖度，与此同时，凯撒医疗机构（Kaiser Permanente）等所谓的责任医疗组织试图通过协调医疗服务供应商和患者的利益控制成本。但是，通过应用基于证据的医学（evidence-based medicine，EBM）提高质量的做法有可能忽视我们所知道的人类认知和专业知识，并且常常不利于医生的专业判断所起到的关键作用。

至少有三个理由值得关注。首先，EBM的基础是根本上对医生直觉（即依赖多年经验的基于模式的判断）的不信任。平心而论，怀疑直觉不无道理，因为直觉出错的例子不胜枚举。但这并不意味着所有直觉都有缺陷，或者技艺高超的医生的直觉在医疗中毫无作用。

医生在多年的时间里打磨专业技能，当获得了足够多的对其判断的反馈机会时，他们就能形成极有价值的直觉，特别是在疑难杂症中。有经验的医生可以评估患者的关键信号，并根据患者的生命状况测试结果——比如他是否是耄耋之年的糖尿病患者并且还是个烟枪，还是只有三周大的婴儿。在启发式、直觉和经验的作用下，有经验的医生能够很好地理解疑难杂症、制定对策。

事实上，有经验的医生的结论可能比EBM所提供的结论更加准确。这是因为，尽管EBM基于来自随机试验和严格实验的数据，但它所适用的状况是在这些测试中的病人的近似情况。问题在于，当条件变化时，试验结果就不那么可靠了。

此时，医生必须确定他的患者的状况与相关研究的匹配程度。如果病情不如试验中严重，那么医生必须决定是否采取建议方案。临床医生可能无法确认哪些约束是不可违反的。最终，最后判断要根据EBM支持者抨击甚至蔑视的个人经验和模式识别做出。

EBM的第二个问题是它无法对不断演化的医疗环境提供指导。比如，急性哮喘可能是某一时刻治疗的中心点，但随后可能转为患者的糖尿病。EBM指导要么以哮喘治疗为中心，要么以糖尿病为中心，而不可能同时以两者为中心，甚至不关注两者之间的互动和随时间的变化。

最后——或许也是最关键的——你必须指导临床医生在EBM知识基础存在空白时怎样做决定。医生往往要识别趋势，提出包含猜测因素的假说，他们的假说只有在随后的试验中才能得到证实。医生应该因此忽视观察到的模式等待数据吗？事实上，你或许会问，如果临床医生不在一开始主动地尝试探索问题，这类试验如何会启动呢？坚持所有医疗决定都必须基于现有最佳实践会扼杀这一尝试、阻止潜在医学突破。

EBM的支持者反驳说，生产数据并转为最佳实践的工作应该由研究者来完成；临床医生的作用是实施成果。但这一观点与医学史背道而驰。在医学史中，进展只能在实践者注意到反常、发现现有“最佳实践”漏洞或改进已有方法后发生。从溃疡治疗到关节置换术的大量医学进步都来自临床发现而不是试验成果。

此外，EBM的重要来源本身也被认为有误导性。被认为所在领域黄金法则的《弗莱明厄姆心脏研究》（Framingham Heart Study）被证明存在漏洞，因为它是以白人男性为中心撰写的。比如，该研究所识别的一个重要的心脏病症状（感到“胸口坐着一头大象”）只在5%的女性身上发生。一位急诊医生悲哀地向我们坦承，“我想，在我的病床上去世的女性都是因为我遵守最佳实践而死的。”

考虑到在未来严守EBM的医生将成为主流，我们必须认识到认知局限和不容置疑地遵守所谓的“最佳实践”的人道成本。更有效的方法必须结合EBM和经验丰富的医护人员的专业知识和直觉，兼取其长。endprint