实行分级医疗制度 改变医保费用结算方式

李璨

摘要：实行分级医疗制度，改变医保费用结算方式，有利于医疗技术与医保资金捆绑在一起发挥更大的作用，有利于解决大医院人满为患、医疗资源严重不足的现象，有利于下级医院与上级医院控制医保资金，将康复疗养期间放在下级医院，从而降低均次费用减少医保资金支出，加快上级医院的病人周转。本文将从我国分级医疗的现状、实行分级医疗制度改变费用结算方式的方案等角度阐述如何改变医保费用结算方式。

关键词：分级医疗 医保费用 结算方式

一、现行我国分级医疗的现状

第一个层次是社区和农村社区医疗卫生服务中心、卫生站、社区（村）卫生室、乡镇医院，负责初级医疗卫生服务，以门诊为主，适合于A型疾病，将病人可以转诊到县级综合性医院，但有时将病人直接转诊到市级综合性医院没有经过县级综合性医院（包过县级人民医院、县级中医院、县级妇幼保健院），大大地浪费了医保资金，不利于县级综合性医院医疗技术的提升。

第二个层次是次区域性的县级综合性医院，以住院和简单手术为主，适合于A、B型疾病，将病人可以转诊到市级综合性医院，但有时将病人直接转诊到省级综合性医院没有经过市级综合性医院，也可以直接将病人转诊到国家级综合性医院没有经过省级综合性医院。市级综合性医院根据省级卫生主管部门的安排每年选派几名高年级专家到县级综合性医院从事带教和诊疗工作，但病员资源没有享受，大大地浪费了医保资金，不利于市级综合性医院医疗技术的提升，不利于调动市级综合性医院医务人员工作的积极性。

第三个层次是区域性的市级综合性三级甲等医院，以住院和动手术为主，适合于B、C型疾病；将病人可以转诊到省级综合性医院，但有时将病人直接转诊到国家级综合性医院没有经过省级综合性医院，大大地浪费了医保资金，增加了病人额外承担的交通费、配护费等经济负担，不利于省级综合性医院技术的提升，不利于省级主管卫生部门掌握全省疾病发生的情况。

现行我国医保费用结算（报销）方式的现状：

次区域性的县级综合性医院，将病人可以转诊到市级综合性医院，但有时将病人直接转诊到省级综合性医院没有经过市级综合性医院，出院后病人（包括城镇医保、居民医保、新农合医保）结算个人的自费部分，统筹部分由市级医院或省级医院与县级医保主管部门结算；也可以直接将病人转诊到国家级综合性医院没有经过省级综合性医院，出院后病人（包括城镇医保、居民医保、新农合医保）结算国家级医院所有住院费用，病人回到县里后，统筹部分由县级医保主管部门与病人单独直接报销结算统筹部分，容易出现造假病历资料和住院费用清单、发票，从而套取医保资金。

区域性的市级综合性三级甲等医院，以住院和动手术为主，适合于B、C型疾病；将病人可以转诊到省级综合性医院，但有时将病人直接转诊到国家级综合性医院没有经过省级综合性医院，大大地浪费了医保资金，增加了病人额外承担的交通费、配护费等经济负担，不利于省级综合性医院技术的提升，不利于省级主管卫生部门掌握全省疾病发生的情况。出院后病人（包括城镇医保、居民医保、新农合医保）结算国家级医院所有住院费用，病人回到市里后，统筹部分由市级医保主管部门与病人单独直接报销结算统筹部分，容易出现造假病历资料和住院费用清单、发票，从而套取医保资金。

医保资金与县级医院和市级医院的医疗技术是分离的。县级医院和市级医院的转诊转院率控制在5%以内，不大关心用了多少医保资金，与医院无关，而县级医保主管部门和市级医保主管部门要等病人从上级医院出院报销医药费用后才知道病人用了多少医保资金，事前监督起不到任何作用。

二、实行分级医疗制度，解决上下级综合性医院的衔接转诊病人的分级收治病人问题

首先要针对不同级别的医院制定不同的分级收治病人标准。其次，要积极发挥医保的“杠杆”作用。比如，引导患者首诊或小病首先到基层医疗机构就诊，未经下级综合性医院推荐直接到上级综合性医院就诊的，医保拒付，不予保销，这样就能逐渐发挥分级医疗机构的作用和优势。

为什么病人会源源不断地涌向协和这样的大医院，这样的医患困局又该如何解题？医疗卫生服务体系应该是分层次的，第一层是社区和农村社区医疗卫生服务中心、卫生站、社区（村）卫生室、乡镇医院，负责初级医疗卫生服务，以门诊为主；第二个层次是次区域性的县级综合性医院，以住院和简单动手术为主；第三个层次是区域性的市级综合性三级甲等医院，以住院和动手术为主；第四个层次才是像湘雅医院这样的以高端技术和体现省级医疗技术水平的省级综合性三级特等综合医院；第五个层次才是像协和医院这样的以高端技术和体现国家医疗技术水平的国家级综合性三级特等综合医院。

有一个医学的测算，在所有的病例中，发生我们平常意义上所说的小病的概率是在80%左右。就是说只有不到20%的情况下是需要更进一步的检查或者是说更高级的治疗，如果这些患者都去协和那样的医院就诊的话，那么这个80%的患病率实际上占用着很大一部分的医疗资源，而事实上，这样的患者只需通过社区医院或县级医院或市级医院就可以解决自己的问题。社区医生或县级医院医生或市级医院医生如果能把这80%哪怕是50%的病人留在社区或县级医院或市级医院，去协和医院的病人就会减少五成以上。

区别于专科医院的专科医生，社区医生又叫作全科医生。全科医生的主要工作包括输液打针，看病拿药，给居民们制作健康档案，为慢性病患者提供跟踪治疗，定期到居民家中入户服务，在社区开展健康教育讲座等等。由于社区医生工作地点就在社区，不用奔波排队；对于患者还可以跟踪治疗，保证随时掌握病情；更重要的是社区医院的价格相对低廉，甚至很多服务都是免费进行的，因此对于普通患者来说这应该是一个非常方便又非常贴心的就医方式，然而这样好的医疗服务，患者们对此却并不热心。

三、实行分级医疗制度，改变医保费用结算方式的方案

在英国、印度、南非以及香港等地区，一个人从出生开始就会建立一个病例档案，这个病例档案就放在这个人所在社区的诊所，如果需要转诊的话，社区医院会把病人的病例和档案转到其他医院，在住院或手术之后，再从医院转回社区医院。这样成熟的医疗制度，显然可以成为中国医疗改革借鉴的样本。

为了解决这个分级医疗问题，一些医院开始实行双向转诊制度，但效果不太理想。即鼓励大医院的专科医生来社区医院或县级综合性医院来坐诊，这样，患者既可以放心就医，社区医院或县级综合性医院又能够发挥最大的作用，但大医院的专科医生发挥不了多大作用，因为受先进的医疗设备检查、先进的化验检查和专科药品的限制，规模效益显示不出来，病人留不住。

（一）实行分级医疗制度，医疗卫生机构应该分为五个层次

医疗卫生服务体系应该是分层次的，第一个层次是社区和农村社区医疗卫生服务中心、卫生站、社区（村）卫生室、乡镇医院，负责初级医疗卫生服务，以门诊为主，适合于A型疾病；第二个层次是次区域性的县级综合性医院，以住院为主，适合于A、B型疾病；第三个层次是区域性的市级综合性三级甲等医院，以住院和动手术为主，适合于B、C型疾病；第四个层次才是像湘雅医院这样的以高端技术和体现省级医疗技术水平的省级综合性三级特等综合医院以住院和动手术为主，适合于C、D型疾病；第五个层次才是像协和医院这样的以高端技术和体现国家级医疗技术水平的国家级综合性三级特等综合医院，以住院和动手术为主，适合于D型疾病。

（二）病人去外地就医费用所占医保总额的比例

第一个层次是社区和农村社区医疗卫生服务中心、乡镇医院，负责初级医疗卫生服务；第二个层次是次区域性的县级综合性医院，第一、二层次病人去外地就医费用占医保总额50%。第三个层次是区域性的市级综合性三级甲等医院，第三层次占医保总额30%；第四个层次才是像湘雅医院这样的以高端技术和体现省级医疗技术水平的省级综合性三级特等综合医院，第五个层次才是像协和医院这样的以高端技术和体现国家级医疗技术水平的国家级综合性三级特等综合医院，第四、五层次占医保总额20%。

以上病人去外地就医费用占医保总额比例是可以通过各级医保主管部门对到市级医院或到省级医院或到国家级医院就医测算出来的。

（三）改变医保费用结算方式

第二个层次的县级综合性医院将病人转诊到第三个层次的市级综合性三级甲等医院，出院后患者结算自已的个人自费部分，最关键的是病人去外地就医报销的统筹部分由各患者到各县级医保主管部门结算改为县级综合性医院与市级综合性三级甲等医院进行结算，再由县级综合性医院与县级医保主管部门进行费用结算，从而将医疗技术和医保资金捆绑在一起，发挥下级医院与上级医院控制医保资金的积极性。

第三个层次的市级综合性医院将病人转诊到第四个层次的省级综合性三级特等医院，出院后患者结算自已的个人自费部分，最关键的是病人去外地就医报销的统筹部分由各患者到市级医保部门报销全部费用改为市级综合性医院与省级综合性医院结算，再市级综合性医院一部分与县级综合性医院进行费用结算（再由县级综合性医院与县级医保主管部门进行费用结算），同时另一部分再由市级综合性医院与市级医保主管部门进行费用结算。

第四个层次的省级综合性医院将病人转诊到第五个层次的国家级综合性三级特等医院，出院后患者结算自已的个人自费部分，统筹部分由各患者到市级医保部门报销全部费用改为省级综合性医院与国家级综合性医院进行结算，再省级综合性医院与市级综合性医院进行结算，再由市级综合性医院与市级医保主管部门费用结算。

针对下级医院根据疾病分型（A、B、C、D型）不转诊到上级医院的情况，明确不同层次综合性医院的责任和彼此间分工协作关系，构建有效的双向转诊运行和制衡机制、医保费用结算制度，使上级综合性医院与下级综合性医院结成利益共同体，实现了病员资源共享、医疗技术互补、医保资金支持。如出现医疗纠纷，既要赔偿病人的精神等损失，又要赔偿上级医院的10倍医保额度。

四、实行分级医疗制度，改变医保费用结算方式的优势

有利于分级留住病人，锻练各级医院医务人员的医疗技术水平；有利于防止个别人员制作假病历假费用清单、套取医保资金；有利于医疗技术与医保资金捆绑在一起发挥更大的作用；有利于发挥各级医院知名专家的技术优势解决疑难杂症能力；有利于下级医院与上级医院控制医保资金，将康复疗养期间放在下级医院，从而降低均次费用减少医保资金支出，加快上级医院的病人周转；有利于解决大医院人满为患、医疗资源严重不足的现象；有利于市级综合性医院请上级医院医疗技术专家来进行技术指导和现场动手术，减轻病人的交通费陪护费等经济负担。如果县级医院将病人转诊到市级综合性医院，市级综合性医院一方面将病人可以转诊到省级综合性医院或国家级综合性医院，另一方面由市级综合性医院请上级医院医疗技术专家来进行技术指导和现场动手术。

（作者单位：湖南省株洲市中心医院）