腹腔镜下结肠癌根治术后盆腔自主神经保留的临床研究

赵 亮，王 静

(湖北省黄石市中心医院/湖北理工学院附属医院肿瘤外科 435000)



·论 著·

腹腔镜下结肠癌根治术后盆腔自主神经保留的临床研究

赵 亮，王 静△

(湖北省黄石市中心医院/湖北理工学院附属医院肿瘤外科 435000)

目的 探讨腹腔镜下结肠癌根治术保留盆腔自主神经功能的临床价值，在保证患者术后生存期的前提下，尽量提高患者的生活质量。方法 选取2011年4月至2014年8月该院收治的腹腔镜下行结肠癌根治术的男性患者76例，将其分为对照组(37例)和观察组(39例)。对照组患者给予常规手术；观察组患者在常规手术的基础上注意对盆腔自主神经进行分离和保护。对两组患者排尿功能及性功能进行评价。结果 术后6个月，对照组患者排尿功能达到Ⅰ～Ⅲ级者分别占51.35%、37.84%和10.81%，观察组Ⅰ级和Ⅱ级者分别占92.31%、7.69%，无Ⅲ级者，观察组患者排尿功能明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组患者性功能Ⅰ～Ⅳ级者分别占37.84%、35.14%、13.51%和13.51%，观察组分别53.85%、33.33%、10.26%和2.56%，观察组患者性功能明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 行腹腔镜下结肠癌根治术，既要保证原发灶彻底切除、充分清扫淋巴结，又要尽可能地保护患者的盆腔内脏神经，兼顾患者的生活质量。

腹腔镜； 肠癌根治术； 自主神经

结肠癌是发生于结肠黏膜上皮的肿瘤，在环境和遗传等因素的共同作用下而发病，多见于40～50岁人群[1]。随着人们饮食结构的改变，其发病率越来越高。手术是治疗结肠癌的有效方法，特别是腹腔镜的应用，具有创伤小、恢复快的特点[2]。但是如何在保证根切手术效果的同时最大限度地保留患者的盆腔自主神经功能，从而避免对患者的排尿和性功能产生不良影响有着重要的意义。本研究通过对39例腹腔镜下行结肠癌根治术的患者保留盆腔自主神经取得不错效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年4月至2014年8月本院收治的腹腔镜下行结肠癌根治术的男性患者76例，随机分为两组。对照组37例，观察组39例。所有患者均在无特殊诱因下大便发生改变，出现便秘、便频或者血便；行钡餐检查见结肠存在变异形态，行病理学检查明确诊断，且排除良性肿瘤、痉挛等。所有患者在手术前排尿功能及性功能正常。两组患者在性别、年龄、肿瘤部位等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者取膀胱截石位，建立气腹，使用腹腔镜常规探查腹腔内脏，确定肿瘤位置并明确是否存在腹腔内脏器转移。借助结肠镜进一步确定肿瘤的位置，分离肠系膜、网膜和侧腹膜，分离肠系膜下血管并夹闭。根据肿瘤位置，有利于结肠系膜后切断肠管，远近端吻合。

1.2.2 观察组 手术步骤大致同对照组，但是在手术过程中解剖出下述神经并进行保护。(1)上腹下神经：于骶骨胛水平剪开腹膜，向上显露肠系膜下动脉，于根部下方2 cm处对脂肪和淋巴组织进行清扫，在直肠上动脉根部切断并结扎该动脉，对位于腹膜后腹主动脉分叉附近的上腹下丛进行保护；(2)腹下神经：识别梨状肌，切断覆盖于梨状肌上的盆内筋膜可见勃起神经，沿该神经进入下腹下丛，对侧方进行解剖，可见腹下神经，进行保护；(3)骨盆神经丛：两侧腹下神经在到达腹膜返折下方后进入骨盆神经丛右上，分离骨盆神经丛与直肠固有筋膜，显露骨盆神经丛，切断并结扎直肠中动脉；(4)盆内脏神经：沿骨盆神经丛向后下剥离，保留自第2～4骶前孔发的盆内脏神经；(5)骨盆神经丛传出支：位于骨盆神经丛前上角、前缘，可见束状传出神经向前进入骶骨膀胱韧带。

表1 两组患者基本资料比较

1.3 判断标准

1.3.1 排尿功能 于术后6周对两组患者排尿功能进行评价。以患者可以正常进行自主排尿为Ⅰ级；以患者可以自主排尿但有轻度障碍，膀胱残余尿量小于或等于50 mL为Ⅱ级；以患者不能自主排尿，残余尿量大于50 mL为Ⅲ级[3]。

1.3.2 性功能 于术后6周对两组患者性功能进行评价。以患者阴茎可以勃起，性交和射精功能均正常为Ⅰ级；以患者可以勃起和性交，但是不能射精为Ⅱ级；以患者阴茎可以勃起，但是不能性交也不能射精为Ⅲ级；以患者阴茎不能勃起为Ⅳ级[3]。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行分析，计数资料以率表示，比较采用χ2检验，等级资料采用轶和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 排尿功能 术后6个月，对照组患者排尿功能达到Ⅰ～Ⅲ级者分别占51.35%、37.84%和10.81%，观察组Ⅰ级和Ⅱ级者分别占92.31%、7.69%，无Ⅲ级者，观察组患者排尿功能明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后6个月排尿功能[n(%)]

2.2 性功能 对照组组患者性功能Ⅰ～Ⅳ级者分别占37.84%、35.14%、13.51%和13.51%，观察组分别53.85%、33.33%、10.26%和2.56%，观察组患者性功能明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者性功能比较[n(%)]

3 讨 论

结肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，具有较高的发病率，患者以中老年人居多。手术是治疗该病的主要方法，随着微创技术的不断发展，腹腔镜以其损伤小、安全性高在临床的应用越来越多[4-5]。扩大根治术固然可以很大程度地提高患者的生存率，但是随着手术范围的扩大，手术当中也容易对盆腔神经造成损伤，特别是在清扫淋巴结的过程中很容易损伤盆腔神经以及分支，从而严重影响患者的生活质量[6]。

切除结肠之后，膀胱失去后方的支撑而发生移位，膀胱颈部梗阻，出现排尿障碍。而腹下神经受到损伤会引起患者储尿障碍，盆神经损伤则会引起排尿障碍[7]。在相关研究中发现，双侧盆内脏神经均切断之后，逼尿肌可表现为完全瘫痪。此外骨盆神经丛由盆腔内脏神经中的交感和副交感神经功能组成，由其发出的对各个器官进行具体支配的神经纤维非常细，很容易造成损伤。而手术操作过程中在对局部组织的牵拉以及高频电刀所发出的热效应都有可能损伤到神经，即使神经形态完整，但是功能已经不理想[8]。腹下神经位于盆腔中央而且行径较长，在对主动脉及髂血管周边淋巴结进行清扫时很容易损伤，从而影响到患者的射精功能[9]。本研究中，对部分患者行保留盆腔自主神经的腹腔镜下结肠癌根治术并于术后6个月分别对患者的排尿功能和性功能进行评价和统计，结果发现患者的排尿功能Ⅰ级和Ⅱ级者分别占92.31%、7.69%，无Ⅲ级者，而没有进行盆腔自主神经保留的患者排尿功能Ⅰ～Ⅲ级者分别占51.35%、37.84%和10.81%；保留盆腔自主神经的患者性功能Ⅰ～Ⅳ级者分别占53.85%、33.33%、10.26%和2.56%，而没有保留盆腔自主神经的患者则分别占37.84%、35.14%、13.51%和13.51%。保留盆腔自主神经对患者的排尿功能和性功能均有积极的保护意义。

在对结肠癌进行切除的同时又要保留盆腔的自主神经，解剖层次清晰，手术视野干净是手术成功的关键。作为医生应十分熟悉各个神经的分布和走形以及结肠癌常见淋巴转移的规律。也有人提出可以在手术过程中使用刚果红、白美蓝等物质进行神经染色，从而更为清晰的辨认神经纤维[10]，并提出在对神经周围的结缔组织进行清扫时尽量避免使用高频电刀，通过这样的方法更好地保护神经的功能。作者认为在进行手术操作时应坚持生命第一的原则，首先要保证根治的前提，其次尽可能地保护盆腔神经，保留功能。

总之，行腹腔镜下结肠癌根治术，既要保证原发灶彻底切除、充分清扫淋巴结，又要尽可能地保护患者的盆腔内脏神经，兼顾患者的生活质量。

[1]Feuerlein S,Grimm LJ,Davenport MS,et al.Can the localization of primary colonic tumors be improved by staging CT without specific bowel preparation compared to optical colonoscopy[J].Eur J Radiol,2012,81(10):2538-2542.

[2]白洪祥，刘现立．腹腔镜下结肠癌根治术安全性及对患者术后胃肠道功能的影响[J]．中国老年学杂志，2014(14)：4039-4040．

[3]赵沨，施培友．直肠癌TME术中保留盆腔自主神经对男性性功能及排尿功能的影响[J]．中国普外基础与临床杂志，2011，18(2)：191-195．

[4]何芳，张光全，李静．腹腔镜结肠癌根治术与开腹手术的对比分析[J]．结直肠肛门外科，2013，19(6)：349-351．

[5]任乐华，王世伟．腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术对性功能影响的临床研究[J]．中国医药指南，2012，4(10)：542-544．

[6]郑逸川．盆腔自主神经的保留对局部进展期直肠癌患者术后排尿功能及性功能影响的研究[J]．河北医学，2013，19(10)：1523-1526．

[7]陶飞雪，周圆，潘留久，等．两种不同放尿方法对留置导尿的胃结肠癌根治术患者膀胱功能的影响[J]．护士进修杂志，2014(11)：973-974．

[8]杨孟选，可妮．直肠癌直肠全系膜切除术中保留盆腔自主神经探讨[J]．中国现代医学杂志，2011，21(34)：4300-4302．

[9]付建成，阎涛，李聪，等．保留盆腔自主神经对男性直肠癌术后排尿功能和性功能的影响[J]．中国综合临床，2011，27(8)：865-867．

[10]梁天伟，卢永刚，莫春连，等．基于TME技术的直肠癌根治术中保留植物神经的临床体会[J]．中国医药导报，2011，8(20)：90-92．

Clinical study of postoperative pelvic autonomic nerve preservation in laparoscopic colon cancer radical operation*

ZHAOLiang,WANGJing

(ThirdDepartmentofOncologicalSurgery,PuaiHospital,CentralHospital/AffiliatedhospitalofHubeiPolytechnicUniversity,Huangshi,Hubei435000,China)

Objective To investigate the clinical value of laparoscopic colon radical operation in preserving the pelvic autonomic nerve function for improving the quality of life to the greatest extent under the premise of ensuring the survival period of patients after surgery.Methods 76 patients with laparoscopic colon caner radical operation in our hospital from April 2011 to August 2014 were divided into the control group(37 cases) and the observation group(39 cases).The control group was treated with the conventional surgery,while on the basis of the conventional operation the observation group paid attention to the separation and protection of pelvic autonomic nerve.The urinary function and sexual function were evaluated in the two groups.Results The urinary function class Ⅰ-Ⅲ after postoperative 6 months in the control group accounted for 51.35%,37.84% and 10.81% respectively,while the urinary function class Ⅰ,Ⅱ in the observation group were 92.31% and 7.69% without grade Ⅲ,indicating that the urination function in the observation group was significantly superior to that in the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).The sexual function Ⅰ-Ⅳ class in the control group accounted for 37.84%,35.14%,13.51% and 13.51% respectively,in which in the observation group aoouncted for 53.85%,33.33%,10.26% and 2.56% respectively,the observation group was significantly better than the control group in the sexual function,the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion Laparoscopic colon cancer radical operation is necessary to ensure the complete removal of primary tumor and lymph node sufficient excision,but also as far as possible to protect the patient′s pelvic splanchnic nerve and take into account the quality of life of patients.

laparoscopy; colorectal cancer radical operation; autonomic nerve

湖北省黄石市医药卫生科研立项项目(2013004)。

赵亮，男，本科，主治医师，研究方向为腹部肿瘤外科。△

，E-mail:3074308987@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.018

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1672-9455(2015)14-2021-02

2015-01-20

2015-03-15)