快速康复外科在胃癌腔镜手术的护理*

陈小珍，魏杨辉，刘晓红，田 浩(．广东省深圳市第四人民医院普外科 58033；.广州军区广州总医院科训科，广州 5000)



快速康复外科在胃癌腔镜手术的护理*

陈小珍1，魏杨辉1，刘晓红1，田 浩2(1．广东省深圳市第四人民医院普外科 518033；2.广州军区广州总医院科训科，广州 510010)

目的 探讨快速康复外科(FTS)护理在胃癌腔镜手术的应用效果。方法 将118例接受腔镜辅助下胃癌手术的患者分为快速康复组和传统组各59例，分别采用FTS护理措施和传统护理措施，比较2组患者的临床疗效及其并发症。结果 快速康复组患者的输液量、术后排气排便时间、下床活动时间、进食时间、住院时间和住院费用等指标与传统组比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。2组患者术后并发症比较，除肺部并发症外，差异均无统计学意义(P>0.05)，但快速康复组的总并发症发生率低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 胃癌腔镜手术围术期运用FTS护理措施能加速患者的康复并减少并发症，具有临床意义。

快速康复外科； 胃癌； 腹腔镜； 护理

快速康复外科(FTS)理念是在充分理解围术期患者的病理、生理特点的基础上，对择期或限期手术的患者联合应用的多种基于循证医学证据的围术期处理措施[1]。该方法均以减少不必要的应激和操作损伤为原则，达到减轻患者的生理心理应激、减少并发症、促进患者快速康复的目的[2]。FTS的实施能减轻患者的痛苦、缩短住院时间、节约医疗资源。现对FTS护理措施在胃癌腔镜手术患者的围术期应用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年9月至2014年6月深圳市第四人民医院普外科收治的118例胃癌患者，年龄29～73岁，平均年龄(47.4±5.1)岁，男75例，女43例。2013年3月以前的59例患者按传统胃癌护理规范处理(传统组)，之后的59例采用FTS措施护理(快速康复组)。2组患者的性别、年龄、肿瘤分期和手术方式等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。手术由同一团队在腔镜下完成，中转开腹、合并严重心肺疾病、凝血功能不佳以及Ⅳ期胃癌为排除标准。

1.2 围术期护理措施 (1)传统组：接受普通护理宣教，术前3 d流质饮食，给予口服抗菌药物，手术前夜禁食、禁水，清洁灌肠；常规留置胃管，术后肛门排气拔除，手术当天清晨常规留置尿管，术后留置3～5 d；术中常规气管吸入全麻，未强调保温，开放性补液，手术后静脉镇痛，肠鸣音恢复后开始流质饮食，下床活动的时间根据患者意愿。(2)快速康复组：患者严格禁烟，控制基础疾病；积极进行心理辅导，普及疾病知识并介绍FTS理念；手术前1 d素饮食，术前禁食6 h，禁水2 h，手术前夜、术前2 h各口服10%葡萄糖500 mL(糖尿病患者则口服等量清水)；选择性留置胃管(8/59，13.6%，术后2 d拔除)，采用短半衰期药物全麻配合中胸段硬膜外麻醉，导尿管于麻醉后留置、术后1～2 d拔除，术中限制性补液并严格保温；选择性留置引流管(16/59，27.1%)，硬膜外镇痛1～2 d，麻醉清醒后少量饮水，口服非甾体抗炎药，手术当天强制下床活动。

1.3 观察指标 记录患者术中输液量、术后肛门首次排气时间、排便时间、下床活动时间、进食时间、术后住院时间和住院费用等，比较2组并发症，如出血、感染、肺部并发症、消化系瘘、消化道症状等。消化系瘘包括吻合口瘘、胃残端瘘和十二指肠残端瘘；消化道症状包括腹胀、恶心和呕吐；总并发症指发生并发症的患者例数。

2 结 果

2.1 2组患者术中及术后情况比较 2组患者术中输液量、术后肛门排气排便时间、术后进食、下床活动和术后住院时间、住院费用比较，快速康复组优于传统组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 2组患者术后并发症比较 快速康复组肺部并发症少于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)，其他各并发症单项比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而总并发症比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者术中及术后情况比较±s)

表2 2组患者术后并发症结果比较[n(%)]

注：#包括腹腔积液、深静脉血栓、心脏并发症、2次手术、病死等；*是指同一患者发生多种并发症不重复计算。

3 讨 论

FTS理念由丹麦学者Kehlet于2001年最早提出，并在欧美国家迅速普及，近几年在我国也逐渐引起重视。FTS是一种观念，本身并未引入任何新的仪器设备或新的技术手段，是通过对现有医疗资源的优化配置和医疗程序的重新调整，达到使患者更加平稳的渡过围术期、快速康复的目的[3]。FTS理念的提出，是对某些传统医疗模式的彻底颠覆，因而在开展初期，受到了各方面的质疑，甚至是某种形式的抵制。然而大量基于循证医学的数据证明，只要正确运用FTS理念，可以给医患双方都带来较大的帮助[4]。

在开展FTS的过程中，护理起着重要的作用，主要体现在术前、术中和术后3个方面[5]。术前护理主要有心理护理和术前准备，朱桂玲等[5]认为80.7%的患者会产生焦虑；68.0%的患者有抑郁。心理护理虽然贯穿在整个围术期，但术前更为重要，通过向患者及家属讲解病情、治疗方法和水平、介绍FTS理念，消除患者的疑虑。术前准备采用FTS护理措施，可免去长时间禁食禁水和清洁灌肠，避免出现电解质紊乱、减少术后的胰岛素抵抗、降低感染风险。Kehlet认为肠道准备并不能降低术后感染及吻合口瘘的发生率，且易导致肠管水肿，引起术后肠麻痹。另外传统肠道的准备降低了患者的舒适度，放置胃管、灌肠均有可能导致癌细胞的扩散和转移。传统护理在术中未关注患者体温的保护，而FTS强调术中保温。患者手术部位裸露、手术室温度偏低、术中冲洗液、输入液体和血液制品温度低，致使患者体温低下，低体温影响了凝血功能和白细胞功能，增加术中出血，加大术后感染的概率[6-7]。传统护理伤口引流管有助于手术，事实上预防性引流应慎重考虑，微创技术的应用和术中精细操作更加重要，如术中渗液较多需置管，术后应适时早期去除。术后持续硬膜外自控止痛有利于缓解疼痛甚至消除疼痛，减少肠麻痹的发生，进而降低手术引起的应激反应，提高舒适度，有助于尽早下床活动，促进肠道功能恢复，避免静脉血栓形成[8]。早进食可增加内脏血流量、刺激肠蠕动、减轻肠管瘀胀、促进肠道功能恢复、降低肠粘连及腹腔感染概率[9]。

本研究结果显示，无论是术后的恢复，还是并发症的发生，快速康复组均优于传统组，与国内外文献报道一致，证明FTS护理措施可促进快速康复。本组针对中国人群还制定了术后起床3个步骤：即先在床上进行四肢运动，然后坐起在床旁活动，最后才过渡到正常活动。

虽然FTS在国内的开展已经取得了一些进步，但未来的发展仍有很大的空间，在国内受传统观念和多学科协调困难的制约，FTS缺乏普及[10]。本研究属非随机对照研究，术者的手术技巧和治疗理念在2组患者之间存在一定的偏倚，影响了结果的说服力。不过FTS护理措施的应用可提高患者舒适度、加速患者康复、减少治疗费用、节约医疗资源，值得临床推广。

[1]KehletH.Fast-tracksurgery-anupdateonphysiologicalcareprinciplestoenhancerecovery[J].

Langenbecks Arch Surg，2011，396(5):585-590.

[2]Baek SJ,Kim SH,Kim SY,et al.The safety of a “fast-track” program after laparoscopic colorectal surgery is comparable in older patients as in younger patients[J].Surg Endosc,2013,27(14):1225-1232.

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[5]朱桂玲，孙丽波，王江滨，等.快速康复外科理念与围手术期护理[J].中华护理杂志,2008,43(3):264-265.

[6]Wang LH,Fang F,Lu CM,et al.Safety of fast-track rehabilitation after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis[J].World J Gastroenterol,2014,20(41):15423-15439.

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[8]冯智华.临床护理路径对胃癌根治术患者术后康复和生活质量的影响[J].检验医学与临床,2013,10(22):3072-3073.

[9]金宝玲，高建超.快速康复外科理念在胃癌患者围手术期护理中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志,2012,28(10):554-555.

[10]Hjort JD,Rud K,Kehlet H,et al.Standardising fast-track surgical nursing care in Denmark[J].Br J Nurs,2014,23(9):471-476.

Nursing experience of fast-track surgery in laparoscopic radical operation for carcinoma of stomach*

CHENXiao-zhen1,WEIYang-hui1,LIUXiao-hong1,TIANHao2

(1.DepartmentofGeneralSurgery,The4thHospitalofShenzhen,Shenzhen,Guangdong518033,China;2.DepartmentofMedicalAdministration,GeneralHospitalofGuangzhouMilitaryAreaCommandofChinesePLA,Guangzhou,Guangdong510010,China)

Objective To study the application value of fast-track surgery (FTS) nursing in laparoscopic radical operation for carcinoma of stomach.Methods A total of 118 gastric cancer patients were divided into FTS group and traditional group.Each group had 59 cases.The FTS group accepted FTS nursing and the traditional group accepted traditional nursing.The therapeutic effect and complication were compared between two groups.Results The infusion quantity,exhausting time,defecating time,bed activity time,time of food uptake,length of stay (LOS) and hospitalization expenses were different between two groups.There was statistical significance between them,P<0.01.There was no statistical significance of each complication between two group expect lung complication,P>0.05.There was statistical significance of total complications between them,P<0.05.Conclusion For patients of laparoscopic radical operation.FTS nursing can accelerate recovery and reduce complication.It is worth to clinical promotion.

fast-track surgery; gastric carcinoma; laparoscopic； nursing

广东省自然科学基金(8151001002000010)。

陈小珍,女，本科，主管护士，主要从事临床外科护理研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.11.004

A

1672-9455(2015)11-1506-02

2014-12-20

2015-02-12)