中医药对缺血性中风远期活动能力影响的系统综述

李新龙 刘文娜 贺立娟 路遥 刘霞 韩学医



中医药对缺血性中风远期活动能力影响的系统综述

李新龙 刘文娜 贺立娟 路遥 刘霞 韩学医

目的 系统综述中医药治疗对缺血性中风患者远期活动能力的影响；方法 运用Cochrane系统综述方法收集国内外发表的中医药治疗缺血性中风的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，评价中医药治疗对缺血性中风患者远期活动能力的影响。结果 共检索到文献9180篇，最终纳入24项RCT，研究提示中医药治疗可以提高患者远期活动能力(mRS、BI评分)，中医药治疗组远期结局良好和相对独立患者比例高于对照组，差异具有统计学意义。结论 中医药可以提高缺血性中风患者的远期活动能力，降低患者的死亡人数和复发率，尚需进一步完善试验设计，关注远期疗效，为中医药治疗缺血性中风提供更高级别的循证依据。

中医药治疗； 缺血性中风； 远期活动能力； 系统综述

Systematic review

目前脑血管病已成为中国居民第一位的致残和死亡原因，中国现存脑血管病患者700余万,其中约70%为缺血性中风，每年新发患者150万～200万[1]，复发率达30%[2]。发挥中医药优势，提高缺血性中风的防治效果成为中风病研究的热点，大量中医药防治缺血性中风的随机对照试验(RCT)结果公布，本文对中医药防治缺血性中风的RCT进行了系统综述，以期评价中医药治疗对缺血性中风患者远期活动能力的影响，报告如下。

1 一般资料

1.1 文献检索策略

以“脑梗死、脑梗塞、脑栓塞、脑缺血、卒中、中风；中医、中药、草药、中西医、针灸、推拿；随机、对照”等为检索词，检索中国学术期刊全文数据库(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine Database，CBM)、万方数据库(Wanfang Database on Academic Institutions in China，WanFang)、美国国立医学图书馆生物医学信息数据库(Medline via PubMed)、Cochrane图书馆临床对照试验注册资料库(Cochrane central Register of Controlled Trials，CENTRAL)和WoS数据库(Web of Science，WoS)，检索日期截止至2014年6月31日。

1.2 文献纳入标准

(1) 研究类型：随机对照试验(RCT)； (2)研究对象：缺血性中风患者[3-4]，发病≤14天入组； (3)试验措施：试验组采取中医药治疗，包括中药、针灸、推拿治疗、中医药联合西医(西药、现代康复)治疗也予纳入； (4)对照措施：对照组采取西医治疗和(或)中药安慰剂。当试验组采取中西医联合治疗且对照组与试验组西医治疗措施相同时，视为空白对照； (5)结局指标：主要结局指标为远期随访终点(发病≥90天)时的活动能力，采用改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)或日常生活能力的巴氏指数(bathel-Index，BI)，患者远期死亡人数、中风复发率也作为观察指标。

2 研究方法

2.1 文献筛选

去除检索文献中的库间重复文献后，首先进行文献标题和摘要筛选，再通过阅读全文进一步筛选符合纳入标准的文献。文献报告信息不足以判定是否符合纳入标准时，通过文献中提供的联系方式咨询作者以核实。对于重复发表的文献，纳入报告内容全面、发表较早的文献。

2.2 资料提取

预先设计标准化的数据提取表，由两位评价者独立提取各试验受试者、干预措施、方法学和结局指标等信息，提取信息后两位评价者互换核对，不一致时研究团队进行讨论解决。

2.3 质量评价

根据Cochrane干预性系统综述手册[5]对纳入文献的方法学质量进行评价，意见不一致时由研究团队共同讨论并与相关参考文献进行比较确定。

2.4 统计学分析

统计学分析采用Review Manager5.3版[6]。二分类数据Meta分析结果采用相对危险度(RR)及其95%可信区间(CI)作为效应评价，连续型数据采用权重均差(MD)及其95%CI作为效应评价，采用Q检验并用I2报告研究统计学异质性。如有两项或以上RCT的治疗和对照措施、疗程及观察时点相同且报告了同一结局指标，则同时运用随机效应模型(Randomed Model)和固定效应模型(Fixed model)进行Meta分析，两者结果不同则分别报告，两者结果一致则只报告前者。不能进行数据综合的研究则进行定性的描述和分析。

3 结果

共检索到文献9180篇，剔除重复文献2528篇，通过标题和摘要初筛得到文献1440篇；全文筛选后，1416篇文献因以下原因排除：(1)研究类型不符；(2)研究对象不符；(3)干预措施不符；(4)观察时间小于90天；(5)未报告主要结局指标；(6)重复发表。最终纳入24篇文献[7-30]。

3.1 纳入试验总体描述

纳入试验发表年限为1998～2014年，英文4项[7-8,24,27]，中文20项；多中心试验8项[7-8,13-14,19,21,24,30]，单中心试验16项。24项试验共纳入4205名缺血性中风患者，男女比例为1.48∶1。3项试验[7-18,22]设置2组试验组和1组对照组。17项试验采取空白对照，1项试验[24]采用中药安慰剂对照，4项试验[10,13-14,20]采用西药对照，2项试验[17,22]采用现代康复对照，详见表1。

3.2 方法学质量

12项试验报告了随机分组方法，采用中心随机法4项[7,13,22,24]，计算机软件法1项[10]，随机数字表法6项[8,11,14,18,20,23]，抽签法1项[29]，其他试验在方法部分提到“将患者随机分为…”。1项试验[24]用密闭信封实现随机方案隐藏，余试验未报告随机方案隐藏情况。1项试验[24]对患者及试验者实施盲法，余试验未报告盲法；3项试验[7,13,24]对结局评价者采用盲法。1项试验[24]报告进行了临床试验注册。

3.3 临床疗效分析

参照《中药新药治疗中风(脑卒中)临床试验指导原则》[31]，通过比较临床结局良好(mRS≤1或BI≥95)和相对独立(mRS≤2或BI≥75)患者比例判定患者远期活动能力。

3.3.1 mRS评分 14项试验报告了患者mRS评分，其中报告结局良好患者比例8项，报告了相对独立患者比例7项。

(1)结局良好患者(临床完全/基本完全恢复)比例：1项试验[13]提示相对于胞二磷胆碱联合中药安慰剂治疗，中药治疗可以提高患者活动能力，差异有统计学意义。Meta分析提示，与胞二磷胆碱治疗相比，中药治疗可以提高患者活动能力，详见表2。

表1 纳入试验基本特征

续表

注：基础治疗：生命支持、防治并发症、控制血压、血糖、血脂、防治颅内压升高(脱水、降颅压)；常规治疗：抗栓(抗血小板、抗凝)、脑保护、改善脑循环、营养神经+上述基础治疗；早期康复：与药物治疗同步；延迟康复：康复治疗晚于药物治疗。

表2 结局良好患者比例

(2)相对独立患者比例：3项试验相对独立患者比例组间有统计学差异，相对于空白对照，1项试验[21]提示中药联合针灸推拿治疗可以提高患者活动能力，2项试验[23,30]提示中药治疗可以提高患者活动能力，Meta分析无统计学差异详见表3。

3.3.2 BI评分 23项试验报告了患者BI评分，其中报告相对独立患者比例4项，报告患者BI评分的均值及标准差15项。

(1)相对独立患者比例：3项试验相对独立患者比例组间有统计学差异，2项试验[9,30]提示相对于空白对照组，中药治疗可以显著提高患者活动能力；1项试验[13]提示相对于胞二磷胆碱联合中药安慰剂治疗，中药治疗可以提高患者活动能力。Meta分析提示相对于胞二磷胆碱，中药治疗可以提高患者活动能力，详见表4。

表3 相对独立患者比例

表4 相对独立患者比例

(2)BI评分均值及标准差比较 11项试验提示中医药治疗可以提高患者的活动能力，与对照组差异具有统计学意义。Meta分析提示，与空白治疗相比，中药联合针灸推拿治疗可明显提高患者远期活动能力；针灸治疗组与空白治疗组BI评分无统计学差异，详见表5。

3.3.3 死亡人数 15项试验报告了患者死亡人数，其中试验组死亡人数/总人数：55/1576，对照组死亡人数/总人数：77/1537。3项试验[8,25,27]无患者死亡，6项试验[7,11,13-14,17,24]报告了患者的死亡原因，其中，试验组主要死因为：心脏病(11例)、脑血管事件(7例)、肺部感染(5例)；对照组主要死因为：心脏病(15例)、脑血管事件(13例)、肺部感染(10例)。中医药治疗可以降低患者远期死亡人数，两组差异具有统计学意义(n=3113，RR=0.68[0.48，0.98]，P=0.04<0.05)。

表5 BI评分均值及标准差比较

3.3.4 复发率 5项试验[14,17,22,24,27]报告了缺血性中风病复发情况，中医药治疗组复发人数/总人数：16/741，对照组复发人数/总人数：33/722，两组差异有统计学差异(n=1463，RR=0.50[0.28，0.88]，P=0.02)。 3项试验[14,24,27]报告了患者发病90天的复发情况，中医药治疗组复发人数/总人数：10/630， 对照组复发人数/总人数：20/607，两组差异无统计学意义(n=1237，RR=0.42[0.11，1.51]，P=0.18)；1项试验[17]提示中药+现代康复(早期)组与现代康复(延迟)组患者180天复发率无统计学差异(n=103，RR=0.61[0.19，1.94]，P=0.40)；1项试验[22]提示中药联合针灸推拿组与现代康复组患者360天复发率无统计学差异(n=123，RR=0.34[0.07，1.62]，P=0.18)。

4 讨论

mRS和BI评分是目前反映中风患者活动水平程度的公认指标，本研究初步提示中医药治疗可以提高结局良好患者及相对独立患者比例。然而由于纳入研究对mRS及BI评分的报告标准并不统一，且各试验间临床异质性较大，因此结论可靠性不高。BI评分均值在组间统计学差异明显，但目前尚无公认标准，其临床意义须进一步论证。美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)评分作为缺血性中风重要的疗效评价补充指标，因篇幅所限，另文报告。神经功能的恢复、稳定需要较长时间，访视时间应该为发病后3个月以上，全文筛选中约80%以上研究观察时间不足90天，提示今后应注重远期预后的观察。

研究结果显示中医药治疗可以降低患者的死亡人数和复发率，但对死亡原因尚缺乏单独分析，纳入试验中仅5项试验报告了患者的复发情况，不同观察时间亚组分析未见统计学差异，考虑与观察时间较短、样本量不足有关。

由于随机方法报告不完整、缺乏对主观结局指标测量者实施盲法、患者脱落失访信息缺乏、缺失样本量计算等常见问题造成了试验方法学质量偏低，有待于在今后的研究中通过开展临床试验方案注册，遵循临床试验报告的统一标准(consohdated standards of reporting trials, CONSORT)报告研究结果，进一步提高研究质量。

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(本文编辑：董历华)

Systematic review of the influence on the long-term activities after ischemic stroke treated with Chinese medicine

LIXin-long，LIUWen-na，HELi-juan，etal.

DongfangHospitalaffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100078，China

LIUWen-na，E-mail：dflwn@126.com

Objective To systematically evaluate the efficacy of Chinese Medicine(TCM) on the long-term activities after ischemic stroke. Methods By means of Cochrane systematic review, randomized controlled trials(RCTs)on TCM treating acute ischemic stroke were collected. The Modified Rankin Scale (mRS) and Bathel-Index (BI) were used to evaluate the long-term activities of daily life after ischemic stroke. Rates of recurrence and mortality in the trials were also observed. Results 9180 publications were searched and a total of 24 RCTs were included finally. According to the Meta analysis, significantly lower mRS score and higher BI score were seen in the TCM group compared to that of in the control group and western medicine group. Conclusion Improvement of the long-term activities of daily life might be got through the treatment of TCM, which also may reduce the mortality rate and the incidence of secondary stroke. Furthermore, to reveal the advantages of TCM in treating ischemic stroke，we should improve the design of RCTs and pay more attention to the long-term follow-up results.

Traditional Chinese Medicine; Ischemic stroke; Long-term activities of daily life;

北京中医药大学科研创新团队项目(2011-CXTD-23)；2011年北京市科技计划项目(Z111107056811040)；北京中医药大学自主选题(2014-JYBZZ -XS-192)

100078 北京中医药大学东方医院脑病科[李新龙(硕士研究生)、刘文娜、贺立娟、刘霞(硕士研究生)、韩学医(硕士研究生)]，科研处(路遥)

李新龙(1988- )，2012级在读硕士研究生。研究方向：中医脑病学。E-mail：molxlom@163.com

刘文娜(1966- )，女，硕士，主任医师，硕士生导师。研究方向：中医脑病学。E-mail：dflwn@126.com

R255.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.036

2014-12-11)