腰神经后内侧支阻滞对减轻椎间孔镜下TESSYS技术髓核摘除术中疼痛的作用

张 凯，张 为，徐佳欣，张 鑫，王海旭，高 磊

（河北医科大学第三医院脊柱外科，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄050051）

传统腰椎后路手术常造成术后下腰痛、椎旁肌萎缩［1-2］、术后瘢痕生长、出血多等并发症。微创技术的应用极大程度上克服了上述弊端［3］。Yeung等［4］提出经安全三角进入椎间盘内髓核摘除（yeung endoscopic spine system，YESS）技术，Hoogland等［5］以此基础改良并提出经椎间孔脊柱内镜系统技术 （transforaminal endoscopic spine system，TESSYS），通过椎间孔成形术扩宽工作区域，于椎管内直接神经根减压，可治疗YESS技术操作困难的旁中央型、脱出型椎间盘。但是，该技术对某些患者操作困难，如椎间孔狭小、突出髓核位于椎管中央、髂嵴过高等。随后全内窥镜从棘突与椎弓根内侧的椎板间隙进入椎管，克服了上述困难。但是无论何种微创术式，为防止由于非直视下通道置入所造成的神经根损伤，术中必须局部麻醉，患者保持意识清醒，通过患者术中出现下肢放射痛，判断操作是否引起神经根卡压或损伤。因此，镇痛效果欠佳，术中反复穿刺、绞刀切除上关节突、患者精神紧张等带来的剧烈疼痛，常导致患者难以配合术者操作，甚至放弃微创手术治疗。尤其由于关节囊等多处疼痛激发点，使术者对于疼痛来源判断困难。局部强化镇痛相当必要。有研究曾应用腰椎后内侧支阻滞来减轻来自于椎间关节的局部疼痛，同时阻滞感觉神经，大大降低腰部肌肉疼痛［6-7］。本研究将此方法应用于TESSYS技术髓核摘除的术中镇痛。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年5月—2014年6月我院收治的单节段单侧腰椎间盘突出症患者60例，其中病变节段L4～533例，L5～S127例。纳入标准：①持续性腰痛伴下肢痛，病史半年以上，且严格非手术治疗无效；②腰椎MRI T2加权像示病变椎间盘低信号伴有椎间盘突出；③影像与体格检查神经定位相符；④影像检查无椎间盘炎症、脊柱畸形、肿瘤、腰椎不稳及滑脱；⑤术前碘过敏实验阴性，无麻药过敏史；⑥排除抑郁症等精神心理因素［8］及心房纤颤［9］等严重内科疾病。所有病例随机分为A1组（15例），男性6例，女性9例，年龄17～30岁，平均（24.13±4.12）岁，病程（0.98±0.34）年，术前1%利多卡因阻滞患侧单节段腰椎后内侧支；A2组（15例），男性12例，女性3例，年龄17～35岁，平均（24.20±3.75）岁，病程（0.97±0.28）年，1%利多卡因阻滞患侧相邻双节段；A3组（15例），男性9例，女性6例，年龄17～28岁，平均（23.80±3.21）岁，病程（1.00±0.28）年，1%利多卡因阻滞患侧相邻三节段；B组（15例），男性8例，女性7例，年龄17～30岁，平均（23.27±3.79）岁，病程（0.99±0.26）年，患侧相邻三节段注射等量9%生理盐水。4组间性别、年龄、病程等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 患者取俯卧位，胸腰部垫弓形软垫。C形臂下先定位手术节段椎弓根投影，再定位椎弓根外侧缘和同侧横突上缘，其交点即为阻滞术体表进针点（图1）。克氏针定位病变节段椎间盘下缘与对角线的体表投影，此角为椎间盘镜进针窗；同时标记至棘突中线距离线，此为椎间孔镜的进针选择点（图1）。

1.2.2 腰椎后内侧支阻滞 应用1%利多卡因逐层浸润麻醉。根据Lloyd等［7］的描述，穿刺针于椎弓根体表投影处进针，抵达关节突外缘与横突根部上缘交界点；进针深部不应超过椎弓根根部（图2，3）。进针过程中如出现患者下肢疼痛症状，改变进针角度。回抽无脑脊液后，注入局部麻醉药。拔针后，观察患者有无体温升高、颜面潮红、头晕恶心等不良症状。

图1 术前定位图A.腰后内侧支阻滞标记线；B.椎间孔镜通道标记线；C.椎间孔镜安全线；D.腰神经后内侧支阻滞术及椎间孔镜手术体表标记Figure 1 The marking illustration before surgery图2 术中操作图A.正位像中穿刺针位于横突跟部与椎间关节外侧缘；B.侧位像中穿刺针位于关节突后方；C.椎间盘造影；D.染色病变椎间盘；E.取出病变椎间盘Figure 2 The illustration of process during surgery图3 腰后内侧支示意图Figure 3 The illustration of lumbar posteromedial branch nerve

1.2.3 椎间孔镜手术 封闭后根据Hoogland等［5］的描述，沿术前体表定位的病变间隙线，L3～4旁开中线10cm，L4～5为12cm，L5～S1取14cm。X线侧位下与终板平行。穿刺针给予20～30°水平角及适当头倾角，穿抵病变椎间盘。X线下针头位于椎弓根内侧缘及椎体后下角，椎间盘内注入碘海醇与亚甲蓝9∶1混合液约2mL。X线下可见椎间盘染色并诱发疼痛。皮肤开一长约1cm切口，沿导丝向小关节突方向逐级插入导杆、导管、环锯，旋转去掉关节突增生骨质及部分上关节突，扩大椎间孔。取出环锯，放置工作通道。镜下摘除突出髓核及椎间盘内蓝染退变组织，彻底松解神经根。取出通道，压迫止血，敷料贴附，手术结束。

1.3 术后处理 术后3d给予神经消肿、止血药物，术后2d带腰围下地功能锻炼，术后3个月内避免持重物、久坐久站。

1.4 疗效评价 采用可控性较佳的视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）及改良 Macnab腰背痛手术评定标准［10］评估手术疗效。优：症状完全消失，恢复原来工作及生活；良：轻微症状，活动轻度受限，工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作及生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。将评分优与良归为满意，计算满意率。

1.5 统计学方法 应用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义

2 结 果

60例患者全部由1名高年资医师顺利完成手术，2名医学实习生记录数据并取均值。所有患者均获得随访，随访时间为术后1、3、6、12个月至末次随访。术后症状明显好转，无1例出现手术并发症及复发。

4组术前VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；A1、A2、A3组术中 VAS评分、术后 VAS评分、透视次数、通道时间、手术时间低于B组，A3组低于A1、A2组，A2组低于A1组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；4组改良Macnab手术满意率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

术后愿意再次行此种手术患者A1组3例，A2组6例，A3组10例，B组3例。

表1 4组各指标比较Table 1 Indexes comparison among four groups（n＝15±s）

表1 4组各指标比较Table 1 Indexes comparison among four groups（n＝15±s）

＊P＜0.05与A1组比较 ＃P＜0.05与A2组比较 △P＜0.05与A3组比较（q检验）

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3 讨 论

研究发现，L1～4脊神经后支从椎间孔穿出后分为内侧支、外侧支，外侧支进入骶棘肌。内侧支发出3段分支：其一位于横突间韧带与下位椎体上关节突之间，分支至关节囊；其二沿椎板后侧下行，穿行于双侧椎旁肌及韧带，止于后正中线皮下；其三位于下位椎体的关节囊内侧上部。L5后内侧支位于骶骨上关节突外侧缘，斜向内下走行，支配L5关节囊、椎旁肌及韧带。每个后内侧支支配同侧及下位椎间关节，每个椎间关节接受2个以上后内侧支支配［6，11］。后内侧支在腰部疼痛中具有重要影响［12］。后内侧支于横突根部，由于脂肪组织稀少，易受骨性纤维管狭窄、椎体不稳、关节突增生等引起的压迫致腰部疼痛。同侧椎间关节突体表投影连线为标准，连线内侧的疼痛可诊断为后内侧支性疼痛。

Hoogland等［5］改良脊柱微创YESS镜，设计一套包含“髓核摘除、射频消融、纤维环成形、灌洗”的广角TESSYS，通过“由外向内”于椎管内切除旁中央型、外侧型突出椎间盘，可探查硬膜外间隙、神经行走根及出口根松解情况。具有减少手术瘢痕生长、无需全身麻醉、减少医源性神经损伤、腰椎后侧棘突复合体损伤少、直接椎间盘切除的优点［13］。但是术中难以忍受的疼痛成为手术失败的重要原因［14］。术中疼痛首先由于术中采用局部麻醉镇静，麻醉程度浅，患者术中精神紧张，加强了对于疼痛的敏感度。但局部麻醉操作可以观测到刺激神经根的下肢放射痛，避免了非直视下操作对于神经根的医源性损伤和并发症。盲目地为了解决术中疼痛加强麻醉深度，将导致不可估量的后果。其次术中反复穿刺操作，刺激浅表皮神经及深部腰部神经感觉支，引起剧烈疼痛。熟悉手术操作及解剖入路可以大大减少疼痛。最后，由于TESSYS镜需要逐级环锯扩宽椎间孔，术中特制换钻切削部分上关节突及增生骨性组织时产生的剪切力及压迫，刺激腰椎后支横突出口处产生剧烈疼痛［15］。患者常主诉疼痛剧烈难忍并且沿臀部放射，易于与神经根放射痛相混淆，影响术中患者配合及通道置入。目前国内对于TESSYS镜术中疼痛解决方法的文献研究较少。

Mcculloch［6］指出来自于关节突的疼痛可以通过射频消融该部位的腰椎后内侧支来缓解。但是神经消融后失神经作用，常导致术后瘢痕致腰部僵硬［16］。Birkenmaier等［17］通过对照研究发现腰椎后内侧支阻滞比一般阻滞具有镇痛效果好、并发症少的特点。因此，本研究仅于TESSYS手术中对患侧行腰椎后侧支阻滞，结果显示A1、A2、A3组术中术后VAS评分、透视次数、通道置入时间及手术时间与B组患者比较显著降低（P＜0.05），A3组上述各项指数降低更加明显（P＜0.05），术后改良Macnab手术各组满意率差异无统计学意义。B组中少数患者术中疼痛减低，可能与患者对于阻滞术的镇痛有良好的心理预期有关。从椎间关节与横突根部交汇处注射，可以较恒定作用于后内侧支行走的骨性管道［11］。由于一个关节受2个以上内侧支支配，因此以手术节段为中心的相邻三节段内侧支阻滞具有更好效果。术中行后内侧支阻滞术，可以大大降低患者术中因穿刺、切削关节突时剧烈疼痛，更好配合手术并获得手术满意。同时，阻滞了腰部感觉神经，可以提高局部皮肤疼痛阈值，确定疼痛来源是穿刺还是神经受损所引起，明确疼痛性质，有利于术者对疼痛来源的判断。最后，由于疼痛减轻使患者配合，术中通道置入时间大大缩短，手术时间也因此减少。因此，腰神经后内侧支阻滞对椎间孔镜手术起到镇痛、明确疼痛性质、利于手术配合的作用。

本研究患者术后半年随访，无手术并发症及术后复发。据报道腰椎后内侧支阻滞可出现迷走神经障碍综合征［17］，但是作者在术后30min观察患者有无满红、大汗、呼吸急促等不良反应，有效避免迷走神经并发症。对于术中可能出现神经根损伤，可通过术中C形臂透视使进针点位于关节突外缘避免此并发症。

综上所述，TESSYS术前患侧应用经皮腰椎后内侧支阻滞术，有助于减少术中切削关节突、穿刺时疼痛，有利于患者配合，减少术中透视、置入通道时间及手术时间。但是由于病例较少、随访时间短，结果具有局限性，仍需大样本长期随访来进一步验证。

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