等速运动训练结合Maitland手法对创伤性膝关节僵直的疗效观察

徐远红，王俊华，万超，刘飞

创伤性膝关节僵直是由于各种创伤导致的膝关节僵直，该病给患者的生活、工作带来诸多不便,严重影响生活质量，并带来大的经济损失[1]。据统计，在医疗发达国家，由于创伤造成膝关节僵直的发生率可高达11%，在发展中国家可能更高[2]。因此,预防及治疗创伤性膝关节僵直是现今医学界一个值得关注的课题[3]。目前，该病治疗方法很多，既有手术松解治疗，又有众多的保守治疗方法，但是综合康复治疗仍然是膝关节僵直的重要治疗措施。本研究目的是将等速运动训练与澳大利亚的Maitland手法结合运用到膝关节僵直的治疗过程中，观察其对改善膝关节功能及关节周围肌肉力量方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月～2014年4月在我科就诊的创伤性膝关节僵直患者40例。入选标准：由创伤所致；生命体征平稳；年龄18～70岁；病程>45d；病情能耐受运动训练；膝关节活动度>30°；未服用糖皮质激素类药物；签署知情同意书；经过医院伦理委员会审批。排除标准：合并有类风湿关节炎、痛风、关节结核、化脓性关节炎、骨肿瘤等相关疾病者；膝关节处局部感觉明显减退者；合并严重心脑血管、肝、肾、造血系统疾患者；一般情况差，生命体征不稳定，身体虚弱不能耐受运动训练者；精神病患者。40例患者随机分为2组各20例，①研究组：男14例，女6例；平均年龄(49.97±9.15)岁；平均病程(66.35±20.13)d；患侧为左侧11例，右侧9例。②对照组：男15例，女5例；平均年龄(50.78±9.37)岁；平均病程(67.06±18.91)d；患侧为左侧12例，右侧8例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组患者均进行常规主动活动训练及消肿止痛等对症治疗，并给予Maitland手法治疗，研究组在此基础上加用等速运动训练。①等速运动训练：采用美国生产的Biodex-system 3型等速肌力测试训练系统。训练方案包括等速持续被动运动训练(Continue Passive Movement,CPM)及等速肌力训练两部分内容。CPM：患者取坐位，躯干及大腿均用宽皮带固定,双手紧握仪器两侧的把手，设置角速度为15°～30°/s，进行膝关节屈伸极限范围等速被动运动训练10min，根据患者能耐受的情况逐渐提高角速度，每次至最大范围时持续牵伸10s。等速向心-离心收缩肌力训练：在患者膝关节允许活动范围内采用多速度等速训练方案进行训练[4]。选用60°/s、90°/s、120°/s、150°/s、180°/s、180°/s、150°/s、120°/s、90°/s、60°/s共10个角速度进行等速肌力练习，每个角速度各作10次膝关节等速屈、伸练习，在训练过程中指导患者尽可能用最大和最快的力量伸展和屈曲膝关节，注意在每次调整速度时休息30s，每组训练结束后休息2min，每次训练2组。以上治疗每天1次，每周连续5d，4周为1个疗程，共2个疗程。②澳氏关节松动术：采用澳大利亚Maitland 的4 级手法[5]。Ⅰ、Ⅱ级手法用于疼痛明显引起的关节活动受限，Ⅲ级用于治疗关节疼痛并伴有僵硬，Ⅳ级手法用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的活动受限[6]。针对患者情况，灵活选用各级手法对髌股关节及胫股关节进行松动，并根据病情变化进行手法级别调整。每天1次，每次30min，连续4周为1个疗程，共2个疗程。

1.3 评定标准 ①视觉模拟评分(Visual analog scale,VAS)评定[7]：采用10分制，0分表示无痛，依次增强，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。评定时让患侧下肢处于负重位置5min后，让患者根据自己主观疼痛感受进行评分。②特种外科医院(hospital for special surgery,HSS)膝关节评分：治疗前后采用膝关节HSS评分评定膝关节功能状况，具体包括疼痛(0～30分)、功能(0～22分)、活动度(0～18分)、肌力(0～10分)、屈膝畸形(0～10分)、稳定性(0～10分)、减分项目等7项，总分100分，得分越高，提示功能越佳。③膝关节活动度(Range of motion,ROM) 评定[7]：使用量角器测量膝关节被动活动度，轴心位于膝关节的腓骨小头，固定臂与股骨长轴平行，移动臂与腓骨长轴平行。测量屈曲度、伸直度,并计算屈伸弧度，共测量3次，取平均值进行记录。④等速肌力评定：运用BIODEX-system 3型等速肌力测试训练系统，对膝关节伸肌和屈肌的峰力矩值(Peak Torque,PT)、峰力矩与体重比值(Peak Torque /Body Weight,PT/BW)进行测试，取角速度为60°/s时的值进行记录作为评定指标。

2 结果

2.1 VAS及HSS评分评定 治疗后，研究组VAS评分较治疗前及对照组治疗后明显下降(P<0.05)，对照组与治疗前比较差异无统计学意义。治疗后，2组患者HSS评分与治疗前比较均明显提高 (P<0.05)，且研究组更高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 膝关节ROM评定 治疗后，2组患者膝关节屈曲度、伸直度、屈伸弧度均较治疗前有明显提高(P<0.05)，研究组更高于对照组 (P<0.05)。见表2。

2.3 等速肌力评定 治疗后，2组患者伸肌群和屈肌群PT、PT/BW均较治疗前有明显提高(P<0.05)，研究组更高于对照组 (P<0.05)。见表3。

表1 2组VAS及HSS评分治疗前后比较 分，

与治疗前比较,aP<0.05；与对照组比较,bP<0.05

组别n时间屈曲度伸直度屈伸弧度研究组20治疗前56.78±11.09-12.57±3.5844.12±5.65治疗后102.21±8.32ab-5.06±3.13ab97.15±2.54ab对照组20治疗前56.85±11.37-12.65±4.3143.87±6.32治疗后92.87±5.38a-7.94±3.36a85.07±2.53a

与治疗前比较,aP<0.05；与对照组比较,bP<0.05

组别时间伸肌群PT(N·m)PT/BW(%)屈肌群PT(N·m)PT/BW(%)研究组治疗前24.29±7.3835.97±8.4213.38±7.0221.25±8.35(n=20)治疗后68.63±13.26ab115.86±17.33ab38.25±8.86ab62.23±16.87ab对照组治疗前24.78±7.2636.08±7.4513.62±6.9819.25±8.36(n=20)治疗后53.20±17.38a89.83±28.31a31.19±9.81a53.20±16.78a

与治疗前比较,aP<0.05；与对照组比较,bP<0.05

3 讨论

创伤性膝关节僵直是膝关节及其周围组织损伤或术后的严重并发症，大多是由于早期缺乏有效的康复训练，使膝关节内、外粘连引起，其给广大患者的生活带来极大的不便，严重影响患者的功能[8]。手术松解恢复膝关节功能虽然已取得满意疗效，但手术创伤、术后感染、伤口不愈，术后再僵硬等并发症，一直是困扰骨科医师的一大难题[9]。目前已证实早期康复训练的介入及术后尽早康复治疗被证实是膝关节僵直的重要治疗措施，对于创伤后膝关节僵直患者康复治疗的作用明确[10]。运动疗法是康复治疗的基本措施，可以有效地改善关节活动度，增强肌肉力量，减轻疼痛，从而提高关节功能。临床常使用的运动疗法包括等长、等张、等速训练[11]。等速训练是指运用专门的等速仪器设备， 使关节在运动中保持恒定的角速度的一种运动方式[12]。等速训练能够增强膝关节周围肌力而利于膝痛和肿胀的减轻和功能的改善。由于等速训练的安全性和可靠性，将等速训练应用于康复评定和治疗成为临床的最佳选择[13]。创伤性膝关节僵直患者，由于长期的关节制动，关节僵硬，存在肌肉萎缩、肌力下降、关节活动度下降等多方面问题，从而严重影响关节稳定性及功能的恢复。等速运动测试训练系统在训练时既可以提供持续的被动运动训练，又可提供等速肌力训练保证关节周围肌肉在安全的情况下最有效地提高肌力，恢复肌肉的粘弹性，重建关节的稳定性。Maitland 的4级手法在临床上被广泛用于关节活动受限疾病的治疗。通过分级手法对髌股关节、胫股关节的生理运动和附属运动有节奏的松动以及直接牵拉关节周围的软组织，可以重建关节的滑动机制，增强血液循环，改善软骨的营养状态，从而可以减轻疼痛，提高关节活动度。

基于目前的研究背景及临床运用，笔者将等速运动训练与Maitland相结合的方法运用于创伤性膝关节僵直的治疗研究，并行膝关节疼痛VAS评分、ROM评定、等速测试PT值、 PT/BW值及膝关节HSS指数等相关的客观指标观察，从而能科学、系统地评价该康复治疗方法在改善膝关节功能及肌肉力量恢复方面的疗效。从本研究结果来看，研究组对疼痛、关节活动度的改善优于对照组，等速训练系统能提供CPM模式训练，其具有可重复性高、节律性强、持续时间长、运动模式规范的特点[14]，配合Maitland关节松动术能更好地维持关节周围组织的伸展性和柔韧性，且通过反复节律性的屈伸使关节滑液增多，能改善软骨营养，也就可以更好地改善关节活动度，减轻疼痛。从等速测试相关指标来看，研究组在PT值、 PT/BW值方面的改善上均优于对照组患者，是因为等速肌力训练能提供一种顺应性阻力，保证关节周围肌肉在安全的情况下最有效地提高肌力，重建关节的稳定性[13]。由于疼痛的减轻，关节活动度的改善，关节周围肌肉力量的增强，因此也就影响膝关节功能的改变。从HSS指数的评定结果看，研究组治疗后明显优于对照组，也就反应了在膝关节功能方面疗效满意。

综上所述，笔者认为将等速运动训练与Maitland手法结合运用，可以改善创伤性膝关节僵直的关节功能，在增强肌肉力量方面具有很好的疗效，临床上值得推广运用。

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