冠脉介入治疗中对比剂肾病发生的临床研究

刘凌华 汤达鹏 余 仟 吴艳萍

(韶关市第三人民医院心内科， 广东 韶关 512123)

·临床实践·

冠脉介入治疗中对比剂肾病发生的临床研究

刘凌华 汤达鹏*余 仟 吴艳萍

(韶关市第三人民医院心内科， 广东 韶关 512123)

目的:探讨经皮冠状动脉介入(PCI)治疗患者对比剂肾病(CIN)的发病率及危险因素。 方法：选择2011年5月至2014年5月在韶关市第三人民医院接受PCI的180例患者作为研究对象，以术后72 h内血清肌酐(SCr)较术前升高25%或升高44.2 μmoL/L(0.5 mg/dL)作为CIN的诊断标准，分析CIN的发病率及危险因素。结果：180例患者中年龄≥65岁者69例(38.3%)，合并高血压124例(69.44%)、糖尿病62例(58.33%)，术前eGFR<60 mL/min者85例(56.67%)，服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂106例(58.89%)、利尿剂19例(10.56%)、二甲双胍9例(5.00%)、他汀类药物163例(90.56%)，对比剂用量≥150 mL者65例(36.11%)。180患者中14例(7.8%)发生CIN，CIN组与非CIN组患者在年龄≥65岁、对比剂用量≥150 mL等方面有明显差异(P<0.05)。Logistic多因素回归分析显示，年龄≥65岁、术前eGFR<60 mL/min、对比剂用量≥150 mL是CIN的独立危险因素，他汀类药物未能减少对围手术期对比剂的发生。结论：PCI患者的CIN发病率较高，年龄≥65岁、术前eGFR<60 mL/min和对比剂用量≥150 mL是其独立危险因素。

对比剂肾病；冠状动脉介入治疗；危险因素

对比剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)是指使用对比剂后3 d内血清肌酐值绝对值升高≥0.5 mg/dL(44.2 μmol/L)或较基础值升高≥25%，并排除其他原因导致的肾损害[1]。其临床症状一般比较轻微或无明显不适感，易被临床医生忽略。尿液分析可见蛋白尿、各种管型尿、血尿、尿比重及尿渗透压下降。对比剂所造成的肾损伤多为可逆性，极少一部分患者可表现为少尿型或非少尿型肾功能衰竭而需血液透析治疗。CIN是冠状动脉介入(percutaneoas coronary intervention,PCI)诊疗术严重的并发症之一，本研究回顾性分析2011年5月至2014年5月在本院行PCI术的患者的相关资料，探讨发生CIN 的相关危险因素，为临床早期预防CIN的发生、发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取接受PCI治疗的患者作为研究对象，排除严重心功能不全、休克、重症感染、严重肝肾功能不全(血清肌酐>254 μmol/L)、肿瘤晚期、妊娠、1周内应用碘对比剂、1周内应用肾毒性药物者。记录患者性别、年龄、体重指数等一般信息，以及基础疾病(包括糖尿病、高血压)，生化指标(肌酐、尿素氮、血红蛋白等)，用药情况(血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、二甲双胍、他汀)，术中对比剂用量情况等相关危险因素。患者术前均常规检验血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等。

1.2 CIN诊断标准

选择PCI成功病例，术中无恶性心律失常、急性血栓形成、冠脉穿孔等严重并发症。患者均使用低渗非离子型对比剂碘海醇(iohexol，商品名欧苏)，术后72 h内再次检测血清肌酐。使用碘海醇后72 h内血清肌酐较基线值升高25%或升高>44.2 μmol/L(0.5 mg/dL)，并排除急性心力衰竭、严重心律失常、急性心肌梗死等其他影响肾功能的因素。肾小球滤过率计算：GFR(mL·min-1·1.73 m-2)=175×Scr(mg/dL)-1.154×年龄-0.203×(0.79女性)。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 一般情况

共入选患者180例，男104例，女76例；年龄36～81岁；其中CIN组14例、非CIN组166例，两组患者相关指标见表1。

2.2 CIN患者危险因素的单因素分析

Logistic多因素回归分析显示，年龄>65岁、术前eGFR≤60 mL/min、对比剂用量≥150 mL是CIN的独立危险因素，见表2。

表1 两组患者一般资料的比较

注：CIN：对比剂肾病；SCr：血清肌酐；CCr：内生肌酐清除率；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；TG：三酰甘油；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂；eGFR：估算的肾小球滤过率。

表2 Logistic多因素回归分析结果

3 讨 论

大多数行PCI的患者应用对比剂后血清肌酐值增高通常为一过性的，即应用对比剂后的 24～48 h内血清肌酐值会增高，3 d达峰值，而在7～10 d内会回落到或接近基线水平；其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果；CIN患者PCI术后并发症发生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡[2]及透析的风险[3]。相关文献报道，CIN的主要危险因素为原有肾功能不全、糖尿病和使用对比剂的剂量过多，其他可能危险因素有心力衰竭、高血压、主动脉内球囊反搏、使用肾毒性药物、高龄和贫血等[4, 5]。CIN的发病机制目前尚未完全阐明。目前认为，CIN的发生是多因素共同参与的结果，其核心机制为对比剂引起的肾髓质损伤，这是含碘对比剂的粘度、渗透压及对比剂分子对肾小管的直接细胞毒性共同作用的结果。

本组180例患者中14例发生CIN，发病率为7.8%，与未发生CIN患者相比，CIN组年龄>65岁者、术前eGFR<60 mL/min及对比剂用量≥150 mL者比例更高，两组患者在性别比、高血压、糖尿病、术前SCr、利尿剂、ACEI、ARB、他汀、二甲双胍等方面无明显差异。Logistic多因素回归分析显示，年龄>65岁、术前eGFR<60 mL/min及对比剂用量≥150 mL是CIN的独立危险因素。

目前，PCI在老年冠心病患者中应用日益普遍，本研究中年龄≥65岁患者的CIN的发病率为13%(9/69)，年龄<65岁CIN的发病率为4.5%(5/111)，Logistic多因素回归分析显示年龄≥65岁是CIN发生的独立危险因素。老年人的冠状动脉病理形态学改变以及临床状况复杂。随着年龄的增长，血管僵硬度增加，内皮功能下降，结果导致血管舒张功能减退及多能干细胞修复血管的功能下降。老年患者随年龄增长，肾小管分泌和浓缩能力逐渐下降，肾脏体积和血流量随年龄的增加而减少，对对比剂介导的毒性作用的代偿能力的降低；多支血管病变、复杂病变及血管严重迂曲和钙化，尤其是≥80岁冠心病患者，临床及冠脉情况复杂，增加了PCI 治疗难度及风险，需要大剂量的对比剂；此外，老年人还往往合并存在多种疾病，如肾功能衰竭、卒中、肿瘤等。以上这些因素导致老年患者发生CIN的危险增加，肾脏快速修复功能下降[6, 7]。

对比剂用量是影响CIN发病的另一重要因素，其用量越大，CIN概率也越大[8, 9]。对比剂用量每增加100 mL，发生CIN的风险增加12%。目前关于对比剂应用的最高限定剂量无统一标准。本研究中对比剂用量≥150 mL者CIN发病率为18.03%(11/61)，在对比剂用量<150 ml者CIN发病率为2.52%(3/119)。Logistic回归分析显示对比剂用量≥150 mL是CIN发生的独立危险因素。对比剂用量是CIN众多危险因素中一个可以控制的因素，因此在介入术中应当尽可能减少对比剂的用量，在不影响操作的前提严格控制对比剂用量，若冠脉病变较复杂，在病情允许的情况下，应分次进行PCI。

术前肾功能受损程度是对比剂肾病发生的独立预测因素，本研究中术前eGFR<60 ml/min者CIN发病率为12.94%(11/85)，术前eGFR>60 ml/min者CIN发病率为3.15%(3/95)，两组CIN发病率有显著性差异。eGFR大于或小于60 ml/min是慢性肾脏病(CKD)2期和3期分界，提示CKD2期和3期的患者在肾功能的代偿和修复能力方面可能存在较大差别，提示术前计算eGFR的重要性。

本研究结果显示，高血压病、糖尿病、心力衰竭、利尿剂等因素不是CIN发生的危险因素，可能与本研究对象合并疾病不同及病例数较少有关，还需要进一步研究。综上所述，临床PCI 治疗后患者CIN的发生不容忽视， 提高医护人员对CIN的认识及准确的处理可减少其发生率。术前准确评估患者发生CIN的风险，对于高风险患者术充分水化及术中严格控制对比剂用量，术后细致的病情观察、准确的记录是早期发现CIN的关键。临床上要高度重视CIN的发生，早期给予积极、有效的预防措施是十分必要。

[1] Katsiki N, Athyros VG, Karagiannis A, et al. Contrast-induced nephropathy:an "all or none" phenomenon[J]. Angiology, 2014, 0003319714550309. [Epub ahead of print]

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[4] Liu Y, Chen SQ, Duan CY, et al. Contrast Volume-to-creatinine clearance ratio predicts the risk of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention in patients with reduced ejection fraction[J]. Angiology, 2014,0003319714548442.[Epub ahead of print]

[5] Ucar H, Gur M, Yildirim A, et al. Increased aortic stiffness predicts contrast-induced nephropathy in patients with stable coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention[J]. Angiology, 2014, 65(9):806-811.

[6] 李玉兰, 周旭晨, 黄榕翀. 行PCI术的老年患者发生对比剂肾病危险因素分析[J]. 中国现代医药杂志, 2009,11(8):40-42.

[7] 廖 旺, 李 斌, 王 圣, 等. 较大剂量阿托伐他汀预防老年人对比剂肾病研究[J].现代预防医学, 2011,38(18):3797-3799.

[8] 潘 鹏, 段绍斌, 王娜娜, 等. 冠状动脉介入诊疗诱发对比剂肾病的危险因素及防治[J].中华临床医师杂志:电子版, 2013,7(17):7687-7690.

[9] 高俊峰, 贾艳梅. 对比剂肾病的危险因素分析与护理[J].临床护理杂志, 2014,13(4):34-36.

(本文编辑:张辉)

Contrast-induced nephropathy in patients underwent percutaneous coronary intervention:a clinical study

LiuLinghua,TangDapeng*,YuQian,WuYanping(DepartmentofCardiology,ShaoguanThirdMunicipalPeople’sHospital,Shaoguan,Guangdong512123,China)

Objective:To investigate the incidence and the rick factors of contrast-induced nephropathy (CIN) in patients underwent percutaneous coronary intervention (PCI). Method:A total of 180 cases underwent PCI between May 2011 and May 2014 was included as the subjects in the study. The diagnostic criteria of CIN was identified if the serum creatinine (SCr) increased 25% or 44.2 μmol/L (0.5 mg/dL) after 72h of the operation compared with baseline. The incidence and the rick factors of CIN were analyzed. Results:In 180 patients, 69 ≥65 years old (38.3%), 124 with complicated hypertension (69.44%), 62 with diabetes mellitus (58.33%), 85 with preoperative eGFR <60 ml/min (56.67%), 106 received angiotensin converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker (58.89%), 19 received diuretics (10.56%), 9 received metformin (5%),163 received statins (90.56%), 65 received volume of contrast medium ≥150 ml (36.11%). Among180 patients, CIN occurred in 14 cases (7.8%).There were significant differences between CIN group and non-CIN group in terms of age ≥65 years old and volume of contrast medium ≥150 mL(P<0.05). Logistic regression analysis showed that age ≥65 years old, eGFR <60 mL/min, and volume of contrast medium ≥150 mL were independent risk factors of CIN, whereas statins failed to reduce the occurrence of perioperative CIN.Conclusion:The incidence of CIN in patients underwent PCI was highe. The age≥65 years and the volume of contrast medium ≥ 150 ml are the independent risk factors of CIN.

contrast-induced nephropathy; percutaneous coronary intervention; risk factor

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.01.019

刘凌华(1982-)，男，本科，主治医师。

R692.9

A

2095-9664(2015)01-0070-03

2014-09-02)

研究方向：冠心病，心导管介入治疗。

*通讯作者：E-mail:13922595310@139.com