X线立体定位真空辅助活检对临床不可触及且超声检查阴性的钼靶乳腺微小钙化的应用价值*

石 剑 魏建南 张文夏 李 欢 林小颜

(南方医科大学附属深圳妇幼保健院乳腺外科，深圳 518000)



·临床论著·

X线立体定位真空辅助活检对临床不可触及且超声检查阴性的钼靶乳腺微小钙化的应用价值*

石 剑 魏建南 张文夏**李 欢 林小颜

(南方医科大学附属深圳妇幼保健院乳腺外科，深圳 518000)

目的 探讨乳腺X线立体定位真空辅助活检(stereotactic vaccum-assisted breast biopsy，SVAB)对临床不可触及且超声检查阴性的钼靶乳腺微小钙化的应用价值。 方法 2011年1月～2013年12月，对278例临床不可触及且超声检查阴性的钼靶乳腺微小钙化行SVAB，BI-RADS Ⅳ级261例，Ⅴ级17例。病理诊断为乳腺癌进一步手术治疗；轻、中度乳腺导管上皮不典型增生(atypical ductal hyperplasia，ADH)病例采取影像学随访1年以上，重度ADH则进一步手术活检；除ADH外的良性病变结束治疗。 结果 SVAB活检成功率为99.3%(276/278)。病理诊断乳腺癌27例(9.7%)，包括导管内癌22例，导管内癌微浸润3例，浸润性导管癌2例，22例导管内癌组织学低估率为18.2%(4/22)；乳腺ADH 27例(9.7%)，其中轻度ADH 18例，中度ADH 4例，重度ADH 5例，未发现组织学低估；除ADH外的良性病变224例(80.6%)，包括纤维囊性乳腺病129例，硬化性腺病85例，乳头状瘤10例。BI-RADS Ⅳ级恶性率5.0%(13/261)，Ⅴ级恶性率82.4%(14/17)。 结论 临床不可触及且超声检查阴性的钼靶下乳腺微小钙化行SVAB可明确诊断乳腺癌和ADH，对ADH未见组织学低估，且不需要全部进一步手术切检，有较高的临床应用价值。

X线立体定位真空辅助活检术； 乳腺导管不典型增生； 组织学低估

对乳腺微小钙化，根据美国放射学会制订的乳腺影像报告与数据系统(Breast imaging reporting and data system，BI-RADS)(第4版)标准[1]分为Ⅳ、Ⅴ级时，需要活检确定诊断。近年兴起的X线立体定位真空辅助活检术(stereotactic vacuum assisted breast biopsy，SVAB)，对临床不可触及且超声检查阴性的钼靶乳腺微小钙化具有特殊意义。2011年1月～2013年12月，我院行全数字化钼靶摄影检出BI-RADS Ⅳ、Ⅴ级乳腺微小钙化326例，其中48例超声可见肿物，行超声引导下空心针穿刺活检或肿物切除，其余278例临床触诊与超声检查均阴性，在我科行SVAB，现将结果报道如下，以探讨SVAB诊断仅钼靶可见的BI-RADS Ⅳ、Ⅴ级乳腺微小钙化的价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组278例，均为女性，单侧发病。年龄35～71岁，(42.6±3.5)岁。均为门诊无明显症状行钼靶体检患者，触诊和超声检查均为阴性。钼靶摄片示钙化点均成簇状分布(1 cm2范围内钙化点>5枚)或细线样、节段样分布。269例病灶范围0.5～1.5 cm2，9例>1.5 cm2。BI-RADS(第4版)[1]Ⅳ级261例(Ⅳa 235例，Ⅳb 14例，Ⅳc 12例)，Ⅴ级17例。

SVAB活检指征：钼靶提示BI-RADS Ⅳ级和Ⅴ级的乳腺微小钙化，触诊与超声检查阴性。

1.2 方法

1.2.1 影像学诊断与分级 乳腺钼靶检查采用Lorad Selenia第二代数字化乳腺X线摄影机，常规拍摄头足位和内外斜位，根据需要做局部加压摄影。放射科医师根据BI-RADS(第4版)标准对乳腺病灶进行描述和分级。单侧乳房存在多个病灶，则对恶性可疑程度最高的病灶进行分级。由2位有3年以上乳腺钼靶阅片经验的放射科医师单独阅片，意见不一致时协商决定。

1.2.2 病灶活检及术后处理 活检设备采用数字化俯卧式定位系统(MultiCare，美国Hologic公司)引导手持式真空辅助负压旋切活检系统(Vacora，美国BARD公司)，10G真空辅助旋切活检针。

患者取俯卧位，调整乳腺位置使目标病灶尽量位于活检窗正中位置。钼靶正负15°摄片立体定位病灶，计算出病灶的x、y、z立体坐标，传送至活检床。消毒皮肤，安装活检支架，将活检针调至病灶坐标。局麻后在皮肤做3～4 mm切口，通过弹射装置将10G活检针穿入乳腺组织，拍片确认病灶与刀槽位置吻合后开始真空辅助旋切活检。每个时钟方向取组织1～2条共12～24条。再次拍片根据残留钙化情况进行补切，使可疑恶性的目标钙化残留量低于5%。标本钼靶摄片确认标本中含有目标钙化，送快速冰冻和石蜡病理检查。

病理诊断后的处理：①乳腺癌，择期行进一步手术。②乳腺导管不典型增生(atypical ductal hyperplasia，ADH)，参考《中华外科病理学》[2]，根据组织结构及细胞异型程度分为轻度、中度和重度。重度ADH进一步手术扩大切除活检，轻、中度ADH采取影像学随访(每6个月进行一次超声和钼靶检查，1年后每年一次超声和钼靶检查)，若出现可疑病灶进行再次活检。若手术扩大切除或随访过程中原钙化位置发现原位癌或浸润性癌，则定义为组织学低估。③除ADH外的良性病变，结束治疗，继续定期钼靶随访。

2 结果

1例因钙化位于尾叶、1例因乳房压迫后厚度不够而改为导丝定位手术切除活检，余276例成功完成SVAB获得组织学诊断，活检成功率为99.3%(276/278)。除皮下瘀斑(19例)和局部血肿(11例)外未发生严重并发症，术后乳房外形无凹陷等明显改变。

SVAB病理报告：①乳腺癌27例(9.7%)，包括导管内癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)22例，导管内癌微浸润(突破基底膜<2 mm)3例，浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma,IDC) 2例；②乳腺ADH 27例(9.7%)，其中轻度18例，中度4例，重度5例；③除ADH外的良性病变224例(80.6%)，其中纤维囊性乳腺病129例，硬化性腺病85例，乳头状瘤10例。BI-RADS Ⅳ级恶性率5.0%(13/261)，Ⅴ级恶性率82.4%(14/17)。不同BI-RADS分级的活检结果见表1。

表1 不同BI-RADS分级的活检结果[n(%)]

27例ADH中，5例重度ADH进一步手术扩大切除，术后病理诊断局部导管上皮增生伴轻度细胞非典型性,未发现原位癌或浸润性癌；22例轻和中度ADH均影像学随访1年以上，均未发现乳腺癌漏诊，1例中度ADH原钙化附近出现新的可疑钙化，再次SVAB活检证实为乳腺增生。SVAB诊断乳腺ADH组织学低估率为0%(0/27)。

27例乳腺癌均行二次进一步手术，术后病理提示22例导管内癌钙化灶周边有4例发现浸润性导管癌成分，导管内癌组织学低估率为18.2%(4/22)。

3 讨论

随着高清数字化钼靶在临床的普及应用，越来越多的早期乳腺癌被发现。部分早期乳腺癌具有特殊形态学的微小钙化灶，在X线片上可以表现为成堆的微小钙化，可见细小砂砾状、针状和线虫形状，也可见大面积成簇存在，或是呈蔓延线状、节段状分布。成簇存在的微小钙化是乳腺癌的影像特征之一。超声是乳腺的常规检查方法，患者无痛苦，但有部分微小钙化可能漏诊，本组278例均为超声阴性，钼靶发现簇状钙化，其中27例(9.7%)乳腺癌，27例(9.7%)ADH。乳腺X线筛查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可，对40岁以上亚洲妇女准确性也高。但乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力差，故一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查[3]。对BI-RADS Ⅳ、Ⅴ级微小钙化均需要活检，如不可触及且超声检查阴性，定位活检取材困难，可能导致漏诊。立体定位活检术能够通过微小钙化灶来检测出乳腺癌，尤其原位癌的检出率明显提高，这为乳腺癌患者在治疗方面争取更多的时间，对改善预后起到至关重要的作用[4]。我们的研究采用俯卧式立体定位活检MultiCare与Vacora手持式VAB系统相结合，不仅能够准确切除钙化灶，获得足够多的标本组织量，同时可挑取含钙化组织条单独送检，而且除2例因钙化位置和乳房条件不理想而改为导丝定位手术切除活检外，其余276例均顺利完成手术，活检成功率99.3%(276/278)，且患者在活检过程中无明显不适感。赵玉年等[5]报道成功率96.7%(29/30)。采用Vacora手持式VAB系统与既往研究多数采用的麦默通等相比，具有“一体化掌上型”设计，再加上全部真空系统和管路系统均位于手持主机中，不需沉重的后端管路即可进行精确的操作和控制，在不到1分钟的时间内即可安装或拆卸真空装置和管路，方便快捷。

本组276例超声阴性的钼靶下BI-RADS Ⅳ、Ⅴ级微小钙化灶行SVAB，检出22例DCIS和27例ADH，占总数的8.0%(22/276)、9.8%(27/276)。Ⅳa级恶性率仅有2.1%(5/235)，低于李卓琳等[6]报道的Ⅳa级恶性率17.9%(7/39)。分析造成这一差异的原因：①研究对象存在差异，在其研究中选取的研究对象为临床查体阴性的病例，对象本身存在X线下可疑结节伴微小钙化或单纯可疑结节可能，而我们只选取了单纯微小钙化作为研究对象。②临床工作中，影像医生在评价数字化X线图像时，会将绝大多数微钙化病变都归入BI-RADS Ⅳ级，而且临床医生对微小钙化灶的处理本身存在争议(活检或随访)[7]。Itani等[8]认为微小钙化钼靶分级为BI-RADS Ⅳ级者，恶性可能>2%。本组22例DCIS二次手术后4例钙化灶周边发现IDC成分，DCIS组织学低估率为18.2%(4/22)。Salem等[9]报道DCIS组织学低估率19.1%(9/47)，亚组分析中开放性手术DCIS的组织学低估率为16.7%，认为造成这一差异的原因与钙化灶的病灶大小有关。由于ADH和DCIS组织学相似并有可能共存，影像引导粗针穿刺活检诊断为ADH的病例有可能遗漏原位癌或浸润性癌的存在而造成组织学低估。在X线立体定位空心针活检(stereotactic core needle biopsy，SCNB)有限的标本中区别ADH和DCIS两种病变是比较困难的，SCNB诊断乳腺ADH后手术扩大切除发现癌的报道情况不一，既往报道的SCNB诊断ADH的组织学低估率为7%～54%[10]。Ames等[11]研究表明，增加组织标本量可以显著降低组织学低估率，对于乳腺微小病灶，SVAB比SCNB的准确性高，假阴性率也由8%下降到0.7%，这得益于SVAB的负压抽吸系统获取更多的组织。我们对轻、中度ADH病例采取影像学随访，均随访1年以上，1例中度ADH患者原钙化附近出现新的可疑钙化，再次SVAB证实为乳腺增生病，其余随访过程未发现可疑影像征象，故轻、中度ADH在随访过程未发现组织学低估。5例重度ADH患者均行病灶局部扩大切除术，术后病理诊断局部导管上皮增生伴轻度细胞非典型性，均未发现原位癌或浸润性癌成分。

本组虽然采用的是MultiCare俯卧式活检床，大大减少了患者的不适感，但均在X线下完成，术中需要反复多次摄片，增加了患者辐射暴露风险。而刘军等[12]通过在钼靶和超声下对微钙化进行真空辅助活检(VAB)做出了初步的探索，42例钼靶确认微钙化患者通过超声萤火虫技术发现20例，其中11例顺利完成超声引导下活检，钼靶微钙化及超声微钙化诊断乳腺癌的阳性预测值分别为45.2%(19/42)及70.0%(14/20)。本组术后皮肤瘀斑等并发症可能与我们切取的组织条数较多有关，与既往[13]VAB在乳腺肿物微创活检应用上的发生率较为接近。

总之，钼靶对于临床触诊阴性的乳腺癌和癌前病变有着显而易见的应用价值，而SVAB对临床触诊和超声检查均阴性的钼靶微小钙化灶进行活检的成功率高，可有效检出早期乳腺癌和ADH，且尚未发现ADH存在组织学低估，对诊断出的ADH病例无需全部进一步手术切检，对诊断ADH也有较高的应用价值。

1 D’Orsi，Basett LW，Berg WA，et al．Breast imaging reporting and data system，BI-RADS：mammography．4th ed．Reston:American College of Radiology,2003.230-234.

2 武忠弼,杨光华,主编.中华外科病理学.北京:人民卫生出版,2002.1616-1618.

3 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版).中国癌症杂志,2013，(8):637-638.

4 葛玲玉,黄 强,钱秉坤,等.立体定位穿刺活检术对乳腺微小病变定性诊断的探讨.实用放射学杂志，2013,19(14):105-106.

5 赵玉年，徐向红，崔怀萍，等.全数字化乳腺X 线立体定位及活检技术对早期乳腺癌诊断及治疗的价值.临床放射学杂志，2011,30(2):189-192.

6 李卓琳,吴建萍,李 鹍,等.乳腺BI-RADS分类在临床不可触及病变中的诊断价值.实用放射学杂志,2014,30(12):1982-1985.

7 杜风帜,王新辉,张 剑,等.BI-RADS 3-5级微钙化性病变数字乳腺X线与病理诊断的对比分析.宁夏医学杂志,2013,35(4):353-354.

8 Itani M,Griffin AT,Whitman GJ.Mammography of breast classifications.Imaging Med,2013,5(1):63-74.

9 Salem C,Sakr R,Chopier J,et al.Accuracy of stereotactic vacuum-assisted breast biopsy with a 10-gauge hand-held system.Breast,2009,18(3):178-182.

10 Yu CC,Ueng SH,Cheung YC,et al.Predictors of underestimation of malignancy after image-guided core needle biopsy diagnosis of flat epithelial atypia or atypical ductal hyperplasia.Breast J,2015,21(3):224-232.

11 Ames V,Britton PD.Stereotactically guided breast biopsy:a review.Insights Into Imaging,2011,2(2):171-176.

12 刘 军,黄林平,陈 平,等.影像引导真空辅助乳腺穿刺活检诊断乳腺微钙化的研究.中国微创外科杂志,2015,15(6):509-514.

13 石 剑,傅建民,丘禹洪,等.EnCor真空辅助旋切系统在多发性乳腺肿物微创切除术中的应用.中国微创外科杂志,2011,11(7):593-595.

(修回日期：2015-07-22)

(责任编辑：王惠群)

Stereotactic Vaccum-assisted Breast Biopsy for Diagnosing Breast Microcalcifications Unpalpable and Unrecognisable by Ultrasonography

ShiJian,WeiJiannan,ZhangWenxia,etal.

DepartmentofBreastSurgery,ShenzhenMaternalandChildHealthHospitalofSouthernMedicalUniversity,Shenzhen518000,China

Correspondingauthor:ZhangWenxia,E-mail:zhangwenxia74@163.com

Objective To evaluate the diagnostic value of stereotactic vaccum-assisted breast biopsy (SVAB) for breast microcalcifications which can not be found by physical examination and ultrasound. Methods Between January 2011 and December 2013, SVAB with 10-gauge vacuum devices was performed in 278 patients with non-palpable microcalcification lesions detected by mammography, including 261 cases of BI-RADS grade Ⅳ and 17 cases of grade Ⅴ. Patients with mild-intermediate degree of atypical ductal hyperplasia (ADH) were followed-up by imaging for more than one year. Severe degree ADH and breast cancer cases were performed by opening surgery. The other benign diseases cases were completed of therapy. Results The biopsy successful rate was 99.3% (276/278). There were 9.7% (27/278) of total biopsy diagnosed as having breast cancer, including 22 cases of ductal carcinoma in situ (DCIS), 3 cases of DCIS with microinvasion, and 2 cases of invasive ductal carcinoma. The histopathological underestimation rate of DCIS to invasive carcinoma was 18.2% (4/22). ADH cases were found in 9.7% of total biopsy numbers, including 18 cases of mild ADH, 4 cases of intermediate degree, and 5 cases of severe degree ADH. The histopathological underestimation rate of ADH to carcinoma was zero. In addition to the ADH benign lesions, there were 129 cases of cystic breast disease, 85 cases of sclerosing adenosis, and 10 cases of intraductal papilloma. The malignant rates were 5.0% (13/261) in BI-RADS grade Ⅳ cases and 82.4% (14/17) in grade Ⅴ cases. Conclusion The breast microcalcifications which can not be found by physical examination and ultrasound can be diagnosed by SVAB, with a low histopathological underestimation rate and advatages of not necessary for surgical excision in all the patients.

Stereotactic vaccum-assisted breast biopsy; Atypical ductal hyperplasia; Histopathological underestimation

深圳市科技计划项目(200703268)

R655.804

A

1009-6604(2015)08-0684-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.004

2015-02-27)

** 通讯作者，E-mail：zhangwenxia74@163.com