国内音乐疗法对肿瘤患者抑郁症状干预效果的Meta分析＊

范 尧，姚 芹，季 迪，高 佳，张 勇

（重庆医科大学公共卫生与管理学院 400016）

抑郁情绪使人被动和消极，生理功能降低。而音乐疗法可以提供对人的最佳刺激，以引起最大情绪和行为变化，促进积极心理的产生[1-2]；特别是乐器演奏，可以带动身体的各个器官和系统的运动，对机体有明显好处[3]。目前，国内关于音乐疗法干预肿瘤抑郁症状的研究也比较多。但是，许多研究样本量不大，研究对象也处于不同的疾病状态，干预方式、干预周期、干预次数等因素存在差异，因此其综合疗效就有待探查。本研究对音乐疗法改善肿瘤患者抑郁症状的效果进行系统评价，为指导音乐疗法在肿瘤患者辅助治疗中的应用提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献收集 以检索词抑郁（心理）和音乐（歌唱、唱歌、合唱、节奏、奥尔夫），通过计算机检索万方、维普、中国知网和中国生物医学文献数据库，检索年限为建库至2014年3月。

1.2 方法

1.2.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）肿瘤患者；（2）试验组肿瘤患者除接受常规治疗或护理以外，还按研究者的要求进行音乐治疗活动，对照组患者仅接受与试验组相同的常规治疗或护理；（3）结局指标：抑郁的各种量表得分；（4）研究类型为随机对照试验（RCT）。排除标准：（1）系统评价、综述、经验总结等；（2）在数据中无抑郁的评分或者试验组对照组的前测和后测数据不全或者抑郁分不是±s的形式；（3）重复发表的文献；（4）非中文文献。

1.2.2 文献筛选 正式筛选前，随机抽取检索结果中的20篇文献进行预试，统一筛选人员的理解，进一步完善纳入排除标准。两名研究人员独立地根据题目和摘要筛选文献，根据筛选结果下载全文并进行第2次筛选。筛选过程中如有分歧，通过讨论或参考第三者意见最后达成一致。

1.2.3 资料提取与文献质量评价 两名研究人员提取内容主要包括：样本入选标准及样本量、研究对象的基本信息、音乐治疗方法及周期、量表类型及结局指标。研究质量评价按照Jadad量表的RCT质量评价标准[4]进行评价。评价内容包括：（1）随机序列的产生方法；（2）分配隐藏；（3）是否采用盲法；（4）是否有对退出和失访对象的解释。

1.3 统计学处理 采用Stata11.0软件对资料进行Meta分析。首先通过χ2检验确定研究间是否存在异质性，若P＞0.01，I2＜50%可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型进行Meta分析；若P＜0.01，I2≥50%，但仅有统计学异质性，而临床上判断各研究间具有同质性，需要进行合并时，可选择随机效应模型，对不能进行合并分析的数据进行描述性分析。分析偏倚对某一指标的影响时可采用敏感性分析。对连续性资料[抑郁自评量表（SDS）评分和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分]采用标准化均数差（SMD）进行分析，并根据情况做亚组分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 计算机检索共得到3 141条记录，按纳入和排除标准进行初筛和全文筛选后，最终纳入19篇文献。文献筛选流程如下：4个数据库共检索出3 141篇文献，排除重复后有1 690篇文献。按照纳入排除标准得到文献454篇，排除的主要原因是文献类型不符（1 125篇）和非音乐干预（111篇）。进一步下载和阅读纳入文献的全文，符合纳入标准的研究共19篇，排除的原因主要是非肿瘤患者研究（389篇），干预手段不符（30篇），结局不符（15篇），无对照（1篇）。

2.2 纳入文献的质量评价 根据Jadad量表，对19篇RCT进行质量评价（表1），有3篇文献的Jadad评分为3分，有3篇2分、12篇1分、1篇0分。在医疗领域中的音乐治疗，多是由医生或护士引导患者参与音乐活动，因此很难做到干预者和患者的双盲。考虑到此特殊性，本研究纳入文献的总体质量为中等。

2.3 纳入文献的基本情况 本研究纳入的19篇文献中，9篇涉及各种类型肿瘤、5篇乳腺癌、1篇肺癌、1篇晚期恶性肿瘤、1篇子宫肌瘤、1篇妇科肿瘤、1篇接受放射线治疗的癌症患者；14篇文献用的SDS、4篇文献用的HAMD、1篇文献用的流调中心用抑郁量表（CESD），见表2。

2.4 音乐治疗方法 纳入文献的音乐治疗方法皆是聆听音乐，有的研究在聆听的基础上辅助其他方式。音乐曲目的选择，源于医生的有8篇，根据患者的病情、性格、心理状况、教育背景及音乐欣赏能力等因素而定的有2篇，二者结合的有9篇，见表3。

表1 纳入研究的质量评价

表2 纳入文献的基本情况

续表2 纳入文献的基本情况

表3 纳入文献的音乐治疗方法

表4 音乐治疗SDS量表结果亚组分析

表5 音乐治疗HAMD量表结果亚组分析

2.5 Meta分析结果

2.5.1 音乐疗法对SDS抑郁得分的影响 除1个研究[7]外，13个研究结果两组的抑郁得分的均数有差别，音乐治疗组得分降低。对试验组和对照组SDS量表得分的差值采用随机模型进行Meta合并（图1），14个研究的总效应量值为-1.223，95%CI（-1.655，-0.791），音乐治疗抑郁效果有效。但各个研究之间异质性较大（I2＝91.4%，P＝0.000），亚组分析结果见表4。

图1 音乐治疗SDS量表结果的Meta分析

图2 音乐疗法HAMD量表结果的Meta分析

2.5.2 音乐疗法对HAMD抑郁得分的影响 只有1个研究[6]两组的抑郁得分均数无差别，另外3个研究结果两组的抑郁得分均数有差别，音乐治疗组得分小于对照组。对试验组和对照组HAMD量表得分的差值采用随机模型进行Meta合并（图2），4个研究的总效应量值为-1.128，95%CI（-2.504，0.247），音乐治疗抑郁效果有效，但各个研究之间异质性较大（I2＝96.7%，P＝0.000），亚组分析结果见表5。

3 讨论

音乐治疗是一个系统的干预过程，在这个过程中，治疗师运用各种形式的音乐体验，以及在治疗过程中发展起来的、作为治疗的动力的治疗关系来帮助治疗对象达到健康的目的[24]。音乐治疗已经广泛应用于医疗、心理治疗和特殊教育等领域。

本文共纳入19个研究，16个研究的结果均表明音乐治疗对肿瘤患者有改善抑郁的显著效果。无显著效果的3个研究中，1个是因为量表灵敏度不高[19]，1个是因为干预手段为音乐治疗＋电针疗法，电针对治疗者可能产生创伤[6]，1个是因为FCE方案的不良反应使患者产生抑郁的概率很高[7]。从Meta合并的结果来看，采用SDS评价的合并效应是-1.223（-1.655，-0.791），试验组比对照组得分低；采用HAMD评价的合并效应是-1.128（-2.504，0.247），两组差别无显著性，这可能与纳入的项春雁等[6]研究的效应量大于0有关。纳入Meta分析的研究异质性比较高，亚组分析异质性无改善。朱伟红等[15]研究的效应量显著，他在研究中充分与患者交流，了解患者的心情，营造理解、信任的治疗关系，而且还引导患者跟着音乐哼唱、打拍子、摆动身体等丰富多样的音乐体验，以提高患者的参与度，取得音乐治疗的良好效果，再一次地印证了音乐治疗的内涵。

在纳入的19个RCT中，音乐治疗主要采用聆听音乐的方法（具体分为单纯聆听和聆听音乐＋辅助方式）。音乐治疗的方法丰富多样，分为接受式（聆听音乐等）、再创造式（演奏或演唱现有的音乐作品等）和即兴演奏式（即兴演唱或即兴演奏等）。纳入研究的音乐治疗方法的相对单一性，主要源于干预者都是医生或护士，而非音乐治疗专业人士；实施干预的人员音乐技能水平亦是影响治疗效果的一个重要因素[16，22]。因此，专业音乐治疗人士的介入、更多音乐疗法的运用应该是未来肿瘤领域音乐治疗的发展趋势。

纳入文献中有6项研究采用中医五行音乐治疗，即以五音调式为基础，结合五行对人体体格的分类，根据五脏的生理节律和特性辩证施乐。这是音乐治疗与传统中医理论的结合，富有中国地域和文化特色。由此可见，在音乐治疗的临床应用中，可根据“因人而异”和“因地制宜”的原则，充分了解患者的生理及心理特点，结合本科室音乐治疗的人力资源及硬件资源等综合因素，开展切实有效的音乐治疗活动。

纳入研究的总体质量中等，虽有音乐治疗临床实践的特殊性（很难做到研究对象和干预者的双盲），但研究过程中至少可以做到评价者的盲法，还应该如实报道退出和失访的情况并解释原因，选取正确的随机分组方法，以确保研究的高质量、增加结果的可信度。另外，观察漏斗图发现18项研究偏向合并效应量的右侧，提示现有研究存在明显的发表偏移，以上这些都可能会影响本文的结果和结论。

音乐治疗是一种十分有效的、能在肿瘤治疗过程中起支持作用的疗法，能从生理到心理改善患者状况[25]。今后这个领域的研究应综合评价音乐治疗对肿瘤患者的心理和生理作用，为评价音乐疗法对肿瘤患者临床治疗的干预提供更可靠的证据，同时也为音乐治疗的临床推广和应用提供科学依据。

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