丙泊酚靶控全身输注麻醉在骨外伤危重患者急诊中的应用

艾 伦，王 燕，李立新

随着我国人口流动量的增加，骨外伤的发生在逐渐增加，特别是股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折[1-2]。并且由于许多老年患者生理功能减退，常合并有心脑血管疾病，器官系统储备功能减少，使其对麻醉和手术的耐受性明显降低，对麻醉的要求也更高[3-4]。特别是循环系统代偿能力减弱的患者，表现为术中血压波动较大，为此需要在麻醉中维持血液循环平稳，维持心肌氧供需平衡[5-6]。 在麻醉方法中，当前丙泊酚靶控全身输注麻醉应用比较多，丙泊酚能通过抑制中性粒细胞聚集及趋化因子的释放而抵抗外在因素所引起的机体损伤，并且对中性粒细胞的趋化、吞噬功能及过氧化阴离子产生无影响，有利于促进患者康复[7-9]。 笔者探讨了丙泊酚靶控输注全麻在骨外伤危重患者急诊中的应用，希望为临床合理使用麻醉方法提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011 年9 月～2013 年12 月在我院进行急诊的骨外伤危重患者120 例为研究对象，纳入标准：急诊入院，需要手术内固定治疗；ASA Ⅰ～Ⅱ级；对本研究知情同意；既往无麻醉镇痛药耐受或成瘾史；年龄30～60 岁；体重指数19～30 kg/m2。排除标准：存在复杂的病理性肥胖/阻塞性睡眠呼吸暂停；围术期需要输血；合并有心、肺、脑、肝、肾等重要脏器疾病。 本研究已得到医院医学伦理委员会的批准。 按照患者入院顺序编号，根据随机数字表法原则分为治疗组60 例与对照组60 例，两组的性别、年龄、体重指数、ASA 分级、手术时间对比差异无统计学意义(P ＞0.05，表1)。

表1 两组基础资料对比(n=60)

1.2 麻醉方法 所有患者急诊入手术室后建立静脉输液通道，积极监测生命体征。 治疗组选择丙泊酚靶控输注，麻醉诱导采用咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、维库溴铵0.08 mg/kg、丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司， 国药准字H20843344)1.5 mg/kg；切皮前静注芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20341236)8 μg/kg，然后靶控输注丙泊酚36 μg/(kg·h)；同时静脉持续输注盐酸瑞芬太尼0.3 μg/(kg·h)， 维库溴铵0.08 mg/(kg·h)。 对照组选择吸入七氟烷(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H28731145)全麻。两组术后接静脉自控镇痛泵，镇痛药配方：芬太尼15 μg/kg+0.9%生理盐水，锁定时间15 min，背景剂量2 ml/h，自控追加剂量2 ml/次。

1.3 观察指标 平均动脉压(MAP)与心率(HR)：于麻醉诱导前、诱导后2 min、手术开始及术毕时，采用5621 型生命体征监测仪(北京三博公司生产)分别监测记录两组的MAP 与HR。

麻醉恢复情况观察：观察两组术后的自主呼吸恢复时间、睁眼及应答时间。

可溶性白介素-2 受体(sIL-2R)和白介素-2(IL-2)检测：分别于麻醉诱导前、诱导后2 min、手术开始及术毕时抽取患者肘静脉血， 低温分离血清后，采用HP1344 型酶联免疫测定仪(上海生工生产)测定各时间点血清sIL-2R 和IL-2 的含量。

不良反应： 观察两组术后出现的不良反应情况，主要包括恶心、呕吐、头晕等。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件分析，计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料用±s 表示， 组间比较采用独立样本t 检验与方差分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MAP 与HR 监测结果对比 所有患者都完成手术，所有患者的MAP 与HR 值在诱导后2 min 与诱导前比较明显降低(P ＜0.05)，而MAP 和HR 在组间相比较均无统计学差异(P ＞0.05)，其余时间点的上述值在组内与组间比较均无统计学差异(P ＞0.05)。 见表2。

2.2 两组各时间点血清sIL-2R 和IL-2 含量的对比 麻醉诱导后， 两组IL-2 都呈现明显下降的趋势，但诱导后各时间点治疗组的IL-2 都明显高于对照组(P ＜0.05)；两组不同时间点的sIL-2R 值在组内与组间对比差异都无统计学意义（P ＞0.05）。 见表3。

2.3 两组麻醉后恢复情况对比 治疗组的自主呼吸恢复时间、睁眼及应答时间都明显短于对照组(P ＜0.05，表4)。

表2 两组不同时间点的MAP与HR监测结果对比（n=60）

表3 两组不同时间点的应激反应血液细胞因子检测结果对比(n=60)

表4 两组麻醉后恢复情况对比(n=60)

2.4 不良反应对比 经过观察， 术后治疗组与对照组的头晕(1 例、0 例)、恶心呕吐(3 例、1 例)、皮肤瘙痒(1 例、2 例)等不良反应发生率对比差异都无统计学意义(P ＞0.05)。

3 讨论

近年来我院收治的骨外伤危重患者越来越多，虽然随着手术内固定技术的发展，手术时间及卧床时间明显缩短，减少了患者的痛苦。 但是很多患者常合并有多种疾病，机体重要器官贮备功能明显下降，对麻醉药物的敏感性增强，对于麻醉的要求比较高[10-11]。

理想的麻醉方法与麻醉药物应能使诱导平稳，镇痛完善， 有效抑制应激反应且对循环抑制轻，术后苏醒迅速，无药物残留作用。 在传统的吸入麻醉与硬膜外阻滞麻醉中，由于很多患者存在腰椎骨质增生、韧带钙化，导致穿刺困难，同时体位变换也会给患者带来更大的痛苦；硬膜外阻滞有可能镇痛不全，给患者带来风险，所以全身麻醉越来越被广大麻醉医生和患者所接受。 丙泊酚是一种起效快、复苏迅速的短效麻醉剂[12]，其可通过非中枢神经系统机制来减少心血管阻力和容量，对心血管的影响轻微，从而维持生命体征的稳定。 本研究结果表明，骨外伤危重患者采用丙泊酚靶控输注全麻后，血压和心率变化不明显，在术中的安全性好，同时也不产生严重不良反应。

T 淋巴细胞主要功能是介导细胞免疫， 在调节机体免疫反应中发挥重要作用[13]。 IL-2 由活化的T细胞产生， IL-2 作用于T 细胞表面的IL-2 受体，能增强自然杀伤细胞的活性，在骨外伤患者的细胞免疫中发挥十分重要的作用。 而骨外伤患者血清中的免疫抑制作用主要是由sIL-2R 增多引起的。 本研究两组诱导后IL-2 值都呈现明显下降的趋势，不过诱导后治疗组的IL-2 值都明显高于对照组(P ＜0.05)。两组不同时间点的sIL-2R 值在组内与组间对比差异都无统计学意义，说明丙泊酚靶控全身输注麻醉并不会对患者的免疫功能产生明显影响。

药理学研究表明，丙泊酚全身静脉麻醉能迅速透过血脑屏障，产生顺行性遗忘、催眠、抗惊厥、抗焦虑等作用，具有起效快，持续时间短，苏醒快而完全等特点[14]。也有研究认为，在丙泊酚靶控全身输注麻醉中，小剂量丙泊酚有直接的止吐作用，可增强镇痛效果[9]。 而本研究结果显示，治疗组的自主呼吸恢复时间、睁眼及应答时间都明显短于对照组(P ＜0.05)，证实了上述理论。

总之，相对于吸入全麻，丙泊酚靶控输注全麻在骨外伤危重患者急诊中的应用能缩短麻醉后自主呼吸恢复时间、睁眼及应答时间，值得推广应用。

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