人工膝关节置换术中静滴氨甲环酸对围手术期失血量的影响

王建祥，金宝城，王友，孟繁杰(承德市中心医院，河北承德067000)

人工膝关节置换术中静滴氨甲环酸对围手术期失血量的影响

王建祥，金宝城，王友，孟繁杰(承德市中心医院，河北承德067000)

摘要：目的探讨人工膝关节置换术(TKA)中应用氨甲环酸减少围手术期失血量的效果。方法 行TKA的膝关节骨性关节炎患者66例，随机分为观察组和对照组各33例。观察组于术中松止血带前15 min给予氨甲环酸静滴，对照组静滴等量生理盐水。比较两组围手术期失血量、Hb、输血例数、输血量、凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、下肢深静脉血栓(DVT)发生率。结果两组术中失血量差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组术后可见失血量、输血例数及输血量低于对照组，Hb高于对照组(P均<0.05)。两组手术前后PT、APTT比较差异无统计学意义，术后均未发生下肢DVT。结论TKA术中静滴氨甲环酸能降低患者围手术期失血量，减少术后输血，且不影响凝血功能，不增加下肢DVT发生率。

关键词：氨甲环酸；人工膝关节置换术；失血量；凝血功能

外科手术术中及术后失血过多可增加输血量及输血风险，降低患者机体抵抗力，导致手术切口延迟愈合、感染等问题[1]。人工膝关节置换术(TKA)截骨量多、创伤大，控制术中及术后失血量非常重要[2]。氨甲环酸近年来被广泛应用于外科手术血液管理。为探讨氨甲环酸在TKA围手术期止血方面的应用效果，我们于2011年2月～2013年2月进行了如下研究。

1资料与方法

1.1临床资料膝关节骨性关节炎患者66例，男26例，女40例，年龄62～71岁。患者均有明显的膝关节疼痛及功能障碍，存在不同程度屈膝、内翻畸形，经正规保守治疗6个月以上无效，严重影响工作及生活，具有明确的手术适应证。排除术前Hb<90 g /L者，术前肝肾功能、凝血功能异常者，合并有严重内科或外科疾病、出血性疾病者，既往有血栓栓塞性疾病史者[3,4]。将66例按随机数字表法分为观察组和对照组各33例。两组性别、年龄等一般资料具有可比性。

1.2治疗方法所有患者均使用后交叉韧带替代型骨水泥固定人工膝关节假体。TKA采用膝前正中皮肤切口，髌旁内侧关节囊入路；予髌骨关节面修整，在进行胫骨近端及股骨远端截骨前使用气囊止血带，压力设定为患者收缩压+100 mmHg；安装胫骨近端及股骨远端人工关节假体，待骨水泥完全固化后松开止血带。观察组于松止血带前15 min给予氨甲环酸15 mg/ kg加入0.9%氯化钠注射液250 mL中静滴，对照组仅予0.9%氯化钠注射液250 mL静滴。两组均于膝关节腔内放置引流管，术后夹闭4 h改为自然引流，术后24～48 h拔除引流管。两组均予下肢深静脉血栓形成(DVT)预防：术后12 h给予低分子肝素钙4 100 U皮下注射，之后1次/d，维持至术后14 d，改用利伐沙班10 mg/次、1次/d口服，连续使用2周。

1.3观察项目

1.3.1围手术期失血量术中失血量：以吸引器瓶中液体量减术中冲洗液体量，再加术中所使用纱布的含血量(36 cm×36 cm纱布全部血液浸润需血50 mL[5,6])计算。术后可见失血量：以膝关节腔引流液体量加伤口纱布含血量计算。

1.3.2Hb及输血情况检测两组术前、术后1、3、5 d Hb水平，对于Hb<70 g/L者及时予输血治疗，Hb 70～100 g/L者根据全身情况及有无贫血症状，酌情考虑输血，计算两组术后输血例数及输血量。

1.3.3凝血功能分别于术前、术后3、24 h检测凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)。

1.3.4下肢DVT发生率分别于术前、术后7 d行下肢静脉彩色多普勒超声检查，对下肢出现明显疼痛、肿胀而高度怀疑DVT的患者即刻检查，术后28 d患者门诊复查时再次行下肢静脉彩色多普勒超声检查，明确是否有DVT。

2结果

2.1围手术期失血量、术后Hb及输血情况两组术中均未输血，观察组术后10例输血，对照组为22例。两组术中失血量差异无统计学意义，但观察组术后可见失血量、术后输血例数、输血量低于对照组，术后Hb高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　两组围手术期失血量、术后Hb、

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.2PT、APTT两组术前、术后3、24 h PT、APTT比较差异无统计学意义。见表2。

组别nPT(s)APTT(s)观察组33 术前12.76±1.2531.23±5.16 术后3h13.06±1.0932.22±4.68 术后24h13.17±1.1832.36±4.64对照组33 术前12.11±1.1532.68±5.08 术后3h12.32±1.1632.21±5.19 术后24h12.63±1.1634.19±5.69

2.3下肢DVT发生情况观察组与对照组术后均未发生下肢DVT。

3讨论

膝关节病变晚期可导致膝关节畸形、疼痛、功能障碍，TKA可矫正膝关节畸形、缓解疼痛、改善关节功能，提高患者生活质量；但TKA手术创伤较大，滑膜清理、骨赘切除、股骨扩髓、股骨远端及胫骨近端截骨等操作均会导致术中及术后出血，尤其是胫骨近端及股骨远端截骨面渗血，无法保证骨水泥型人工膝关节假体的牢固安装，增加了术后假体松动的发生率。TKA术中使用下肢止血带可减少渗血，保持骨面干燥，但会造成下肢缺血、缺氧，松开止血带后易引发缺血再灌注损伤[7]。因此，越来越多的关节外科医师开始关注抗纤溶药物在TKA手术中的应用。

氨甲环酸是赖氨酸的合成衍生物，其与纤溶酶原及纤溶酶上的赖氨酸结合位点具有高度亲和性，阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，从而保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解，达到止血效果[8]，并可明显降低术后失血相关的病死率[9]。

本研究观察组在TKA术中松止血带前15 min给予小剂量(15 mg/kg)氨甲环酸静滴，术后可见出血量、术后输血例数、输血量均少于对照组，Hb水平高于对照组，表明术中松止血带后，尽管患者体内存在组织型纤溶酶原激活物释放，纤溶酶增高，但氨甲环酸阻断了纤维蛋白与纤溶酶的结合，有效减少纤维蛋白降解，从而达到了止血作用这与Singh等[10]的研究结果基本一致。我们还发现，两组手术前后PT、APTT均在正常范围内，且术后均未发生下肢DVT，说明TKA术中使用小剂量氨甲环酸并不影响人体内凝血系统，且不增加DVT的发生率，应用安全性较好[11]。

综上所述，氨甲环酸TKA术中应用减少围手术期出血效果明确，不影响凝血功能。此外，该药价格低廉，给药途径简单，有较好的应用价值。

参考文献：

[1] 任鹏程，安丽君，吕海港，等．双膝关节置换术中自体血回输对患者凝血功能的影响[J]．临床麻醉学杂志，2011，27(6):613．

[2] 吕厚山．现代人工关节外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2006:69-78．

[3] Thorpe CM，Murphy WG，Logan M．Use of aprotinin in knee re-placement surgery[J]．Br J Anaesth，1994，73(3) :408-410．

[4] 王磊，刘军，史博，等．氨甲环酸关节腔内注射和自体血回吸收器对TKA术后失血的影响[J]．天津医药，2013，41(7) ：772-774．

[5] 赵光宇，庞琦，王汉斌，等．硫糖铝在预防重型颅脑损伤并发应激性溃疡中的作用[J]．山东医药，2005， 45(2) ：32-33．

[6] 孙增勤．实用麻醉手册[M]．北京：人民军医出版社，1995：701-703．

[7] Lotke PA， Faralli VJ，Orenstein EM，et al．Blood loss aftertotal knee replacement: effects of tourniquet release andcontinuous passive motion[J]. J Bone Joint Surg Am， 1991，73(7) ：1037-1040．

[8] Dowd NP， Karski JM， Cheng DC， et al. Pharmacokinetics of tranexamic acidduring cardiopulmonary bypass[J] ． Anesthesiology， 2010，97(2)：390-399．

[9] Shakur H. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2):arandomised, placebo-controlled trial[J]． Lancet, 2010,376 (1) ：23-32．

[10] Singh J， Ballal MS， Mitchell P， et al． Effects of tranexamicacidon blood loss during total hip arthroplasty[J]． J Orthop Surg， 2010，18(3) ：282-286．

[11] Yang ZG, Chen WP, Wu LD．Effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty:a meta- analysis[J]．J Bone Joint Surg Am, 2012,13(6):1153- 1159.

(收稿日期：2014-09-21)

中图分类号：R687.4

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)02-0046-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.017