心肌淀粉样变性4例临床特点分析

薛枫，蒋廷波，周亚峰，孙云娟(苏州大学附属第一医院，江苏苏州215006)

心肌淀粉样变性4例临床特点分析

薛枫，蒋廷波，周亚峰，孙云娟(苏州大学附属第一医院，江苏苏州215006)

摘要：目的探讨心肌淀粉样变性的临床特点及其诊治方法。方法对确诊的4例心肌淀粉样变性患者的临床资料进行回顾性分析。结果 4例临床表现均以充血性心衰、心律失常、低血压为主；均出现血清N末端B型利钠肽原水平增高，3例出现肝肾功能异常，1例行血尿轻链水平检查出现增高。4例心电图均为低电压表现，心脏超声均表现为左室壁增厚。4例腹壁脂肪组织活检刚果红染色均为阳性。1例行硼替佐米及地塞米松化疗者第1疗程结束后复查血轻链水平降至正常，其余3例未行化疗者均于就诊后4～8个月死亡。结论心肌淀粉样变性具有特征性的心电图和心脏超声表现，脂肪组织病理检查可确诊。应主要针对淀粉样变性进行治疗。

关键词：心肌；淀粉样变；心力衰竭；心电图；心脏超声

淀粉样变性是指不溶性的纤维蛋白沉积于组织或器官的细胞外基质，导致器官结构和功能损害的疾病，好发于心脏、肝脏、肾脏、胃肠道、神经组织等；累及心肌时称为心肌淀粉样变性。心肌淀粉样变性临床表现复杂且缺乏特异性，可造成诊断的延误，病死率较高[1]。2012年2月～2014年4月，我科收治了4例心肌淀粉样变性患者，现对其临床资料进行回顾性分析，总结其诊断及治疗特点，以提高对该病的认识。

1临床资料

1.1基本资料 4例患者中男2例、女2例，年龄47～73岁、平均58岁，病程1个月～2年。主要以呼吸困难、尿少、水肿、晕厥、低血压等表现就诊；合并心律失常3例，其中阵发性房颤1例、间歇性Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞1例、间歇性窦性停搏1例。1例有高血压病史，余3例无心血管疾病史。4例患者曾分别被误诊为肺栓塞、肾病综合征、高血压性心脏病及肥厚性心肌病。

1.2实验室检查4例患者血清N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平均明显升高。血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平轻度升高2例，肝肾功能异常3例，尿蛋白阳性3例。1例患者行血免疫固定电泳和尿本周氏电泳均发现λ型轻链，血游离轻链定量检测示λ型轻链>168 mg/L，κ型轻链12.5 mg/L。其骨髓涂片和活检未发现异常。3例行转甲状腺素蛋白(TTR)基因检测，均为阴性。根据NT-proBNP(临界值为332 pg/mL)和cTnI(临界值为0.035 ng/mL)进行分期(Ⅰ期为低危，指两者均小于临界值；Ⅱ期为中危，指两者之一超出临界值；Ⅲ期为高危，指两者均超出临界值)，本组中Ⅱ期和Ⅲ期各2例。

1.3其他辅助检查心电图检查均表现为低QRS波、低电压(肢体导联≤0.5 mv或胸导联≤1.0 mv)。心脏超声检查示所有患者均存在左房增大、左室壁增厚，3例同时存在右房增大及左室射血分数下降。2例患者行心脏核磁共振检查(CMR)，均显示左室普遍增厚，以室间隔为主，左室心内膜下延迟强化(见图1)。

注：A为左室普遍增厚，以室间隔为主(矢状面)；B为左室心内膜下延迟强化(矢状面)。

图11例心肌淀粉样变性患者心脏CMR图像

1.4腹壁脂肪组织病理检查患者取平卧位，常规消毒、铺巾，于下腹部局麻后切皮，取皮下脂肪组织2块后局部缝合。所取组织迅速放置于4%甲醛溶液中固定，经常规脱水、石蜡包埋后切片行刚果红染色。4例患者此检查结果均为阳性。

1.5治疗及预后诊断明确后4例患者均停用洋地黄类药物、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂。针对心衰的治疗以利尿剂为主。2例患者因心衰严重无法接受针对淀粉样变性的化疗，1例因经济原因拒绝化疗，这3例患者均于就诊后4～8个月死亡，死亡原因为猝死2例、心衰加重1例。1例接受化疗的患者给予硼替佐米及地塞米松治疗(PD方案：硼替佐米1.3 mg/m2，第1、4、8、11天静脉注射；地塞米松40 mg/d，第1～4天分2次静脉滴注)，每三周为1个疗程。于第1疗程结束后复查血轻链水平降至正常，NT-proBNP<100 pg/mL，行心脏超声检查示左室壁厚度减少2 mm。治疗两个疗程后患者病情稳定，行自体干细胞移植。

2讨论

根据沉积蛋白的不同，临床上将淀粉样变性分为：①原发性：出现免疫球蛋白轻链在病变组织内沉积，90%的患者血清游离轻链增高，以λ型轻链更明显[2]。此型90%的患者可出现心脏受累导致心肌淀粉样变性[3]；②遗传性：由于TTR基因突变致TTR变体沉积；③老年性：野生型TTR沉积，病情进展较慢；④继发性：血清淀粉样蛋白A沉积，很少累及心脏；⑤单纯心房性：心房利钠肽沉积，腹壁脂肪活检刚果红染色为阴性。心肌淀粉样变性预后较差，原发性未经治疗者平均生存期不到6个月。早期明确诊断是改善患者预后的关键。早期针对淀粉样变性治疗以抑制淀粉样物质的沉积，可使患者的平均生存期超过5年。本组1例血清轻链浓度增高(排除多发性骨髓瘤)，其余3例未行该项检查。4例腹壁脂肪活检刚果红染色为阳性的3例行TTR基因检测结果均为阴性。4例中3例于就诊后数月死亡。故根据检查结果和病情特点考虑均为原发性心肌淀粉样变性。

心肌淀粉样变性的主要临床表现为充血性心力衰竭，以右心衰症状如外周水肿、淤血性肝肿大、颈静脉压增高等较明显，可伴有不同程度的呼吸困难。40%的患者有体位性低血压[4]。患者可出现多种类型的心律失常，以心房颤动、传导阻滞多见。患者常因低血压或心律失常发生晕厥。除与心脏相关的临床表现外，患者还可出现其他脏器损害表现如蛋白尿、肾功能不全、肝功能异常、巨舌、肠功能紊乱、腕管综合征等。本组病例中所有的患者均有呼吸困难、低血压，3例存在外周水肿、心律失常与晕厥，3例存在肝功能及肾功能不全，与心肌淀粉样变性的表现相符。

心肌淀粉样变性的诊断要结合心电图、心脏超声、CMR等，确诊需依据病理检查。90%的心肌淀粉样变性患者存在心电图异常表现，主要表现为QRS波低电压及胸导联假性梗死波形。25%的患者可同时出现以上2种表现[5]。该病心脏超声检查的特点为：左室壁增厚(>12 mm)；心肌回声增强；左室不大；左室射血分数>50%；左室舒张功能障碍；左右心房扩大，瓣叶增厚，心包积液。本组病例中所有患者心脏超声均显示左室壁增厚，但心电图不表现为左室高电压，反而为低电压。出现这种矛盾的现象常提示心肌淀粉样变性，应行进一步检查。CMR提供的信息与心脏超声基本相似，但其可重复性好，组织分辨率更高；能显示出淀粉样变性特征性的延迟强化，有助于与肥厚性心肌病的鉴别[6]。诊断淀粉样变性的金指标是心内膜心肌活检刚果红染色阳性，但心内膜心肌活检是有创检查且具有一定的风险，临床不易开展。目前临床上常取心外组织如腹壁脂肪、直肠黏膜、肾脏组织行刚果红染色以辅助判断淀粉样变性的情况。若患者经心脏超声及CMR证实存在无法解释的左心室肥厚，且心外组织刚果红染色阳性，则不行心内膜心肌活检也可以确诊心肌淀粉样变性[7]。本组4例患者均经腹壁脂肪组织病理检查确诊。

心肌淀粉样变性的治疗主要包括抑制心衰及抑制淀粉样物质产生。肾素血管紧张素抑制剂及β受体阻滞剂为治疗心衰的两类常用药物，但临床发现其用于心肌淀粉样变性患者会加重低血压(尤其是前者)，其原因在于淀粉样变性导致自主神经病变时有赖于血管紧张素维持一定的血管张力。本组3例患者均在诊断未明确时针对心衰应用了上述药物治疗，均出现了低血压。洋地黄类强心剂与心肌中淀粉样物质结合后不易清除，从而导致洋地黄中毒，仅需在患者出现快速心房颤动时在严密监护下小剂量使用。对于此病缓解心衰症状的关键药物是利尿剂[1]。自1984年以来陆续有报道心脏移植用于心肌淀粉样变性伴心衰的治疗，但疗效不如其他心脏疾病，其原因在于淀粉样物质对移植心脏的损害。因此抑制淀粉样物质的产生是治疗本病的关键。

对于原发性心肌淀粉样变性可以采用大剂量马法兰或硼替佐米联合自体干细胞移植作为一线治疗，但采取该疗法的患者必须符合以下条件：年龄<65岁、累及脏器<2个、左室射血分数>45%、NT-proBNP<35 pg/mL、cTnI <0.1 μg/L、肌酐清除率≥50 mL/min和收缩压>90 mmHg[8]。不适合该疗法的患者可以仅用针对克隆性浆细胞的化疗来抑制免疫球蛋白轻链的生成，常用方案有地塞米松联合马法兰或地塞米松联合硼替佐米，后者不良反应较少且疗效最佳[9]。治疗有效的表现为[10]：血或尿轻链水平下降≥50%；心脏室间隔厚度减少2 mm，左室射血分数增加20%，血清NT-proBNP水平下降>30%；24 h尿蛋白下降50%(排除肌酐清除率下降>25%或血清肌酐增加≥0.5 mg/dL者)；影像学检查表明肝脏缩小2 cm，异常的血清碱性磷酸酶水平下降50%。本组惟一接受化疗的患者由于暂时不适合行自体干细胞移植而接受了PD方案，第一疗程结束后复查血轻链浓度降至正常，血清NT-proBNP<100 pg/mL，心脏室间隔厚度减少了2 mm，说明该方案治疗有效。

综上所述，心肌淀粉样变性具有特征性的心电图和心脏超声表现，结合脂肪组织病理检查可确诊该病。明确诊断后应主要针对淀粉样变性进行治疗。

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(收稿日期：2014-11-30)

中图分类号：R542.2；R364.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)10-0092-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.036