垂体后叶素致急性双侧对称性基底节区病变1 例报道

徐婷婷，孙 嫄，申楠楠，房绍宽，冯加纯

双侧基底节区对称性病变可由多种疾病所致［1］。急性起病者见于代谢性改变或毒物伤害，如缺血/缺氧、一氧化碳中毒、氰化物中毒、苯二氮艹卓类药物［2］，而慢性起病者常常见于基底节的遗传性疾病，如肝豆状核变性、Leigh 综合征等。垂体后叶素为血管收缩剂，可使血管广泛收缩，特别是内脏血管，临床上用其治疗出血性疾病可获得良好效益。现报道1 例应用垂体后叶素治疗肺部咳血后出现双侧基底节区缺氧损伤的病例，供同道参考。

1 病例资料

25 岁女性。因言语笨拙、双上肢活动不灵进行性加重18 d，精神行为异常10 d 入院。发病前5 d 因“反复咯血”，就诊于当地医院，行肺部CT 示:双肺肺炎，诊断为“肺部感染、咳血”，给予了抗感染、化痰等支持治疗，并用垂体后叶素进行止血，剂量12 u bid 静点 连用4 d，5 d 用1 次。

患者虽然咳血量减少，但出现一过性晕厥，醒后有头晕、头痛，晕厥后4 d 出现右上肢远端无力及言语笨拙，尚可和家人进行简单交流，情绪波动较大，烦躁易怒。未予以明确诊断，检查发现电解质紊乱。予以稳定内环境、营养、补液、支持等对症治疗。患者言语笨拙及肢体活动不灵较前有所好转，遂出院。出院数日后病情反复并逐渐加重，表现为言语笨拙，行为异常，遂又就诊于当地医院，住院期间有行为异常，表现为哭闹、床上尿便、被动进食。给予舒普深抗感染、肌氨肽苷营养神经治疗，未见好转遂转入我院。既往无糖尿病病史，病前无一氧化碳中毒史。查体:血压120/80 mmHg，躁动不安，偶有高声喊叫，表情呆滞，问话不答，四肢可动，查体不配合。

发病4 d 头部MRA、MRV 未见异常;头部MRI T1加权像无异常信号，T2加权像双侧尾状核壳核高信号，压水像双侧尾状核、壳核、双侧额叶内侧、岛叶及部分额颞顶叶皮质高信号，DWI 可见双侧额叶内侧、岛叶及部分颞叶皮质高信号。发病20 d 头部MRI(见图1)DWI 显示双侧基底节及皮质异常信号;腰穿压力及脑脊液常规生化、细胞学检查、IgG、细菌真菌病毒等检查未见异常;4 h 视频脑电监测未见异常;血常规示轻度贫血(血红蛋白92 g/L、红细胞3.65* 1012/L)。风湿免疫系列包括ANA、ANCA、抗心磷脂抗体、免疫五项未见异常;肝功、尿常规、凝血常规、血糖等检查未见异常;发病4 d内钠离子波动于110～141 mmol/L，钾离子波动于2.0～3.2 mmol/L，氯离子波动于82～100 mmol/L。

入院后给予清除自由基、营养神经、促进能量代谢等对症支持治疗，患者精神状态逐渐好转，配合用药及正常进食，可正常沟通交流，肢体活动不灵较前明显好转。出院查体:神清，言语略笨拙，四肢肌力5 级，肌张力稍高，双上肢精细动作较差，偶有抖动。出院3 m 后患者言语正常，双上肢精细动作正常，无抖动。复查头部MRI 上述改变基本消失(见图2)。

2 讨论

基底节区包括纹状体(含尾状核和豆状核)、屏状核及杏仁核，是锥体外系的中继站，并与大脑皮质有广泛联系，与学习、记忆等认知功能密切相关，能量消耗大，因此对缺血缺氧较敏感。机体在急、慢性缺血缺氧的情况下，基底节区可因缺乏能量而出现细胞水肿等损伤。基底节病变多表现为神经系统兴奋性增加、行为异常、肌张力障碍等。

临床上应用的垂体后叶素注射液是垂体后叶粉的稀醋酸灭菌溶液［3］，其有效成分为抗利尿激素，即血管加压素，是肺结核咯血、食管胃底静脉曲张出血等常用的止血药。垂体后叶素用于止血时，一次用药需较大剂量，并且持续数天给药直至出血停止。由于其达到止血疗效时已超过生理剂量，因此容易引发神经系统各种不良反应［4，5］，如头痛、语言障碍、烦躁不安、抽搐、偏瘫、感觉迟钝、意识模糊、昏迷，胃肠道系统损害如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲减退及代谢及营养障碍如电解质异常、低钠血症等。

图1 发病18 d 头部MRI DWI 双侧尾状核、壳核及额叶内侧皮质、颞叶、岛叶高信号

图2 发病后3 m 复查头部MRI DWI 双侧尾状核、壳核及皮质异常信号消失

本例患者在应用垂体后叶素5 d 时出现神经系统症状，主要表现为基底节区及皮质区受损的症状，如行为异常，不配合用药，大哭大闹，有幼稚行为，床上尿便等。考虑该患者的基底节病变与垂体后叶素有关的原因如下:(1)发病前有明确的垂体后叶素应用史;(2)患者发病期间存在低钠血症，可加重细胞水肿，而垂体后叶素可导致低钠血症;(3)可排除低血糖、高血糖或一氧化碳中毒引起的基底节及皮质改变，脑脊液等检查也不符合代谢以及脱髓鞘等自身免疫性疾病的诊断。垂体后叶素致双侧基底节病变可能的机制如下:(1)人体内源性血管加压素(又名抗利尿激素)，垂体后叶素与V1 受体结合，导致全身血管收缩，特别是内脏血管，垂体后叶素可导致冠状动脉等主要动脉收缩，经常被用来制造心肌缺血模型，推测其有可能导致脑穿支动脉等小动脉收缩，从而引起基底节区缺血缺氧［4］。抗利尿作用主要与集合管上皮内和髓质内的V2 受体(抗利尿激素受体)结合通过以下途径发挥抗利尿作用:改变远曲小管和集合管上皮细胞对水的通透性，从而影响水的重吸收;增加髓袢升支粗段对NaCl 的主动重吸收和内髓部集合管对尿素的通透性，使髓质组织间液溶质增加，渗透浓度提高，利于尿浓缩。然而，由于V2 受体与血管加压素亲和力大于V1 受体，应用垂体后叶素达到止血效果时，V1 受体激动后的抗利尿效果会很明显，出现稀释性低钠血症，血钠降低可加重细胞水肿［6～8］。(2)尾状核、壳核及皮质受损，考虑与其在组织发生上均较晚、代谢相对旺盛、对缺血缺氧较敏感有关，缺氧加重细胞水肿变性甚至可导致局部坏死［9，10］。

该患者垂体后叶素的治疗剂量为基础用量［11］，遂在临床工作中，要注意到个体差异，在应用选择性较差的药物，要严密观察患者病情，及时发现药物不良反应，及时给于停药及相应治疗措施。

［1］Tabarki B，Al-Shafi S，Al-Shahwan S，et al.Biotin-responsive basal ganglia disease revisited clinical，radiologic，and genetic findings［J］.Neurology，2013，80(3):261-267.

［2］Corliss RF，Mandal R，Soriano BJ.Bilateral acute necrosis of the globi pallidi and rhabdomyolysis due to combined methadone and benzodiazepine toxicity［J］.Am J Forensic Med Pathol，2013，34(1):1-4.

［3］国家药典委员会编.中华人民共和国药典［M］.北京:化学工业出版社，2005.1339-3401.

［4］曹译匀，汤翠翠，苏晓乾，等.瑞芬太尼对垂体后叶素兔致心肌损伤肌酸激酶同工酶的影响［J］.临床麻醉学杂志，2012，28(11):1105-1108.

［5］Wei R，Jin L，Huang J，et al.Desmopressin-induced posterior reversible encephalopathy syndrome［J］.Intern Med，2011，51(21):3081-3084.

［6］陈宇星，冯淑玲，孙 红.垂体后叶素的不良反应与安全应用［J］.福建医药杂志，2008，30(2):121-123.

［7］王锁彬，贾建平.垂体后叶素相关渗透性脱髓鞘综合征2 例与文献分析［J］.药物不良反应杂志，2010，12(1):56-58.

［8］刘永红，赵 钢，李 力，等.垂体后叶素致双侧基底节对称性病变2 例报道［J］.卒中与神经疾病，2007，14(2):113-114.

［9］傅红梅，李嫣红，邓政先.大剂量垂体后叶素治疗肺结核咯血致中毒性脑病1 例［J］.临床肺科杂志，2007，12(4):414-414.

［10］陈惠玲，陆 杰，石静萍，等.垂体后叶素致迟发性脑病的临床与影像学特征［J］.临床神经病学杂志，2008，21(6):413-415.

［11］陈江声，杨燕娇.小剂量与大剂量垂体后叶素对大咯血的疗效及副作用比较［J］.实用医学杂志，2007，23(1):100.