重症前交通动脉瘤的手术夹闭治疗

李炳伟，于金录，张 楠，许 侃

重症前交通动脉瘤的治疗难度很大，多因术前状态差而放弃治疗［1］。本文回顾性的分析了吉林大学第一医院神经血管病外科2013 年5 月～2014 年5 月收治此类危重患者14例，经CTA 检查确诊后，行脑室外引流术及开颅动脉瘤夹闭术，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 14 例患者，男8 例，女6 例，年龄47～65 岁之间，平均56 岁，其中10 例伴发有纵裂血肿。多数患者以突发头痛、呕吐或意识障碍为首发症状，10 例为入院时即为昏迷状态，其余4 例为入院时清醒，在完善检查或等待手术过程中发生再次破裂导致昏迷状态。术前Hunt-Hess 分级Ⅳ12 例，Ⅴ级2 例。

1.2 术前检查 患者入院前后全部行头部CT 平扫均显示蛛网膜下腔出血破入脑室系统(见图1)。均行CTA 检查后确诊为前交通动脉瘤(见图2)，并明确动脉瘤位置、数量、形态与载瘤动脉关系及其它脑血管形态。

1.3 手术方法 首先选择积血较多侧脑室为引流侧，行脑室外引流术，穿刺成功后(见图3)，可见血性脑脊液流出，缓慢释放50 ml 左右脑脊液后，给予引流管口夹闭。再选择扩大翼点入路，一般选择优势A1 供血侧入路。在远离动脉瘤的部位逐渐清除血肿直至临近动脉瘤，待颅内压充分下降后再分离脑池释放脑脊液，使脑组织能最大程度的回缩，然后显露载瘤动脉。循载瘤动脉逐渐向动脉瘤颈分离，临近瘤颈时行近端临时阻断，以显微剥离子分离显露动脉瘤颈，选择合适的动脉瘤夹予以夹闭(见图4)。

1.4 预后评定 采用GOS 评分进行判断预后。GOS5分为恢复良好，GOS4 分轻度残疾，GOS3 分重度残疾，GOS2分为植物生存，GOS1 分为死亡。

2 结果

本组14 例患者，全部先行脑室外引流术后再行显微手术夹闭。出院时按GOS 评分:采用GOS 评分进行判断预后。GOS5 分者9 例，GOS4 分者2 例，GOS3 分者2 例，GOS1 分者1 例。死亡病例术后逐渐形成慢性脑积水后，患者意识状态加重，患者家属放弃治疗后死亡。

3 讨论

图1 术前头部CT:血肿自额叶底面直接破入脑室

图2 术前头部CTA:提示前交通动脉瘤

图3 术后脑室外影流管位置

图4 术后动脉瘤夹位置

前交通动脉瘤破裂形成血肿并出血破入脑室系统的患者多数病情危重，主要原因在于颅内血肿及脑室积血对脑组织重要结构如下丘脑构成破坏或压迫，形成脑积水，颅内压增高，抽搐等。伴有脑室出血铸型的更容易出现脑血管痉挛、继发性脑缺血。本研究的14 例中Hunt-Hess 分级均为Ⅳ-V 级对于此类患者，目前动脉瘤手术时机仍然存在争议，Kassel 等认为早期手术的并发症高于延迟手术组，预后良好率也是晚期手术组高，因为急性期患者脑组织肿胀明显，颅压高，动脉瘤暴露困难，早期手术会因对血管的牵拉等操作加重血管痉挛，引起术后神经功能障碍，且术中动脉瘤破裂处理困难，因此早期或者超早期手术难度大，风险高［2］。但延迟手术时间，在等待蛛网膜下腔的血凝块吸收、血管痉挛减轻，或者患者意识状态好转过程中，动脉瘤再破裂出血的风险高，且高颅内压也影响了脑灌注，加剧了脑组织肿胀，尤其对于血肿量大的患者风险更高，或有严重的血管痉挛、急性脑积水等都会造成严重的后果。实际上这类病例，由于大部分都存在脑室内积血，容易并发急性脑积水，从而给予了脑室外引流。本研究认为既然全麻下行脑室外引流，应该同时行动脉瘤夹闭，进一步清除动脉瘤周边的血肿。因此，本文回顾性的分析了14 例重症前交通动脉瘤合并脑室出血的病例治疗，并取得了满意的效果，因此进行经验总结。

这一类患者术前行侧脑室外引流术、术中清除血肿、充分开放脑池释放脑脊液可以有效降低颅内压，使脑组织充分回缩，能尽可能充分暴露动脉瘤，增大手术操作空间，减少术中破裂出血几率，同时减少术者处理动脉瘤的难度［3］;术中清除蛛网膜下腔积血，可降低迟发性血管痉挛的发生率;清除血肿不仅能降低颅内压力，而且可以减轻血肿降解所致脑水肿的程度［4］。从14 例的治疗结果可以看出，超早期手术在理论和实际上都是可以行的，有如下体会:开颅前给予行脑室外引流术，待开颅结束打开硬脑膜后开放引流管引流脑脊液;夹闭动脉瘤前不求彻底清除血肿，达到降低颅内压足以分离分离脑组织，暴露动脉瘤即可，能减少动脉瘤术中破裂可能;分离动脉瘤前应首先充分显露优势供血侧或开颅一侧的颈内动脉，并行临时阻断;动脉瘤夹闭后应争取尽可能清除血肿，温生理盐水反复冲洗蛛网膜下腔，可以减轻出血引起的脑血管痉挛及脑水肿。对于前交通动脉瘤破入脑室系统患者，应积极关注慢性脑积水发生情况，拔出脑室外引流管后，可给予行腰大池置管引流术或腰椎穿刺术，后期再行分流手术。本研究中1 例术后发生脑积水，未能及时治疗而死亡。同时，前交通动脉动脉瘤破裂形成的血肿由于对下丘脑、边缘系统的直接压迫，迟发性血管痉挛导致额叶、前穿质区域低灌注，预后效果比其他前循环动脉瘤预后效果差，应给予积极高压氧、3H 疗法、康复功能锻炼等对症治疗。

综上所述，对于前交通动脉瘤破裂岀血并破入脑室的危重患者，积极、合理的早期给予手术治疗时先给予行脑室外引流术再行颅内动脉瘤夹闭术是挽救前交通动脉瘤破裂岀血并破入脑室的危重患者的成功关键，可以更有效地救治患者，降低死亡率。

［1］Mayfrank L，Hutter BO，Kohorst Y，et al.Influence of intraventricular hemorrhage on outcome after rupure of intracranial aneurysms［J］.Neurosurgery Rev，2001，24:185.

［2］Kassel NF，Tomer JC，Jane JA，et al.The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery Part 2:Surgical results［J］.J Neurosury，1990，73:37.

［3］李劲松，王汉东，杭春华，等.前交通动脉瘤二次破裂致脑室出血的治疗［J］.临床神经外科杂志，2013.1672-7770.

［4］秦尚振，马廉亭，徐国政，等.颅内动脉瘤治疗十年回顾(附1372例治疗及随访)［J］.中国临床神经外科杂志，2012，17(1):1-4.