CYP2C19 基因多态性对长期服用氯吡格雷脑梗死患者卒中复发的影响

喻 良，黄雨兰，黄 斌，孙红斌

氯吡格雷是一种广泛应用于临床的抗血小板药物，可以有效地预防动脉粥样硬化患者缺血性事件的发生，由于其出血风险相对于阿司匹林少，可以替代阿司匹林作为预防心、脑血管疾病的重要药物［1］。但临床上发现，部分患者即使长期、规律的服用氯吡格雷，仍有卒中复发的风险，这种现象称为“氯吡格雷抵抗”［2，3］。“氯吡格雷抵抗”发生的机制目前尚不十分明确，以往的研究提示其可能与参与氯吡格雷代谢的CYP2C19 基因多态性、患者并存的基础病及并发症以及药物之间的相互作用等有关，其中CYP2C19 基因多态性与“氯吡格雷抵抗”是近年研究的热点。但已有的研究大多数集中在急性冠脉综合征、经皮冠状动脉介入术后等心血管疾病的预防方面［4～6］，而在脑梗死方面的研究相对较少，氯吡格雷在脑梗死的治疗及二级预防中所起的作用是否与心血管疾病中相同则有待进一步研究。本研究将初次发生脑梗死后服用氯吡格雷≥1 y 的患者根据卒中是否复发分为脑梗死复发组和未复发组，分别测定其CYP2C19 基因型并对两组进行比较，探讨CYP2C19 基因多态性对长期服用氯吡格雷的脑梗死患者卒中复发的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择

入选标准:所有患者均来自2013 年11 月～2014 年5 月我院神经内科门诊及住院的患者;年龄18～80 岁;≥1 y 前曾经发生临床及头颅CT 或MRI证实的初发非心源性脑梗死;服用氯吡格雷(75 mg/d)≥1 y;初发脑梗死后未再吸烟及酗酒;所有受试者均知情同意，并签署知情同意书。

脑梗死复发标准:患者出现新的症状及体征，并经头颅CT 或MRI 证实。

排除标准:服用氯吡格雷(75 mg/d)1 y 内脑梗死复发;合并肿瘤、免疫系统疾病、感染性疾病;过去1 y 使用质子泵抑制剂、抗癫痫药物、抗抑郁药物、镇静催眠药物、抗真菌药物及其他抗血小板药物等。

1.2 方 法

1.2.1 分组及样本收集 根据入组时脑梗死是否复发将患者分为脑梗死复发组与未复发组。并于早晨8 点抽取空腹外周静脉血2 ml，应用DNA 提取试剂盒(中国上海百傲科技有限公司)，从外周血中提取基因组全血DNA，将提取的DNA 在-20 ℃存储备用。

1.2.2 基因芯片法测定CYP2C19 基因多态利用“CYP2C19 基因芯片检测系统”(中国上海百傲科技有限公司)检测目的基因的基因型:全血DNA提取、目的基因PCR 扩增、芯片杂交显色、将芯片上的色斑经信号放大，通过基因芯片图像分析软件Array Doctor V2.0 对结果进行扫描和自动判读，给出CYP2C19 基因SNP 信息，并设阳性及阴性对照进行质量控制。以上步骤严格按照仪器和试剂盒标准操作规程操作。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者的基本资料比较

共入选患者78 例，其中男47 例，女31 例，脑梗死复发组32 例，脑梗死未复发组46 例。两组患者在性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、血脂等的差异均无统计学意义(均P＞0.05)(见表1)。

2.2 CYP2C19 基因多态性

两组患者基因芯片法检测出6 种基因型:强代谢型(extensive metabolizers，EM):CYP2C19* 1/* 1型;中间代谢型(intermediate metabolizers，IM):CYP2C19* 1/* 2 型和CYP2C19* 1/* 3 型;弱代谢型(poor metabolizers，PM):CYP2C19* 2/* 2 型、CYP2C19* 2/* 3 型和CYP2C19* 3/* 3 型(见表2)。所检的78 例其CYP2C19* 1、CYP2C19* 2、CYP2C19* 3 等位基因频率分别是61.54%、33.33%、5.13%，其分布符合Hardy-Weinberg 平衡定律，差异无统计学意义(P＞0.05)(见表3)。

2.3 CYP2C19 基因多态性与脑梗死复发的关系

脑梗死未复发组CYP2C19 * 1 等位基因频率为76.1%，显著高于脑梗死复发组40.6%，差异有统计学意义(P＜0.01);而脑梗死未复发组CYP2C19* 2 等位基因频率(19.6%)显著低于脑梗死复发组(53.1%)，差异有统计学意义(P＜0.01);两组CYP2C19* 3 等位基因频率差异无统计学意义(P＞0.05)。脑梗死未复发组CYP2C19*1/* 1 基因型(58.7%)显著高于脑梗死复发组(18.8%)，差异显著(P＜0.001);而CYP2C19* 2/* 2 基因型脑梗死未复发组(4.3%)则显著低于复发组(31.3%)，差异显著(P＜0.01);而两组CYP2C19* 1/* 2、CYP2C19* 1/* 3、CYP2C19* 2/* 3、CYP2C19* 3/* 3 基因型差异无统计学意义(均P＞0.05)(见表3)。

表1 脑梗死复发组与未复发组一般资料比较

表2 CYP2C19 等位基因、基因型及代谢型

表3 两组患者CYP2C19 等位基因及基因型频率分布

3 讨论

氯吡格雷本身不具备抗血小板活性，须经体内肝微粒体酶系统的细胞色素P450 酶系中的CYP2C19 酶代谢，才能转化成活性产物，发挥其抗血小板作用。编码CYP2C19 酶的基因具有高度的多态性。在亚洲人群中，最常见的等位基因为CYP2C19 * 1，CYP2C19 * 2 和 CYP2C19 * 3，CYP2C19* 5 和CYP2C19* 6，其中CYP2C19* 1 为野生型，其余为变异型。野生型编码的酶具有良好的酶活性，此类患者服用氯吡格雷后能够较好地抑制血小板活性［6］，而变异型编码的酶活性下降。CYP2C19* 2 和CYP2C19* 3 被证实为最主要的无功能等位基因，目前研究认为 CYP2C19 * 2、CYP2C19* 3 等位基因与“氯吡格雷抵抗”有关［2，3，7］。因此Paré 等［8］将只有野生型等位基因的CYP2C19 * 1/* 1 被定义为强代谢型(EM)，携带一种无功能等位基因的CYP2C19* 1/* 2 或CYP2C19* 1/* 3 被定义为中间代谢型(IM);而携带两种无功能等位基因的CYP2C19* 2/* 3，CYP2C19* 2/*2，CYP2C19* 3/* 3 被定义为弱代谢型(PM)。并呼吁根据代谢分型指导氯吡格雷用量。2010 年，美国食品药品管理局在官方网站发出“黑框”警告，建议加强对氯吡格雷治疗的患者进行CYP2C19* 2 和CYP2C19* 3 等位基因的检测［9］。但目前的证据大多来自急性冠脉综合征、经皮冠状动脉介入(PCI)术后等心血管疾病的预防方面［4～6］，而有关CYP2C19基因多态性在脑梗死的二级预防方面的作用相关研究国内外研究很少，证据不多。陈枝挺等［10］前瞻性纳入102 例福建汉族脑梗死恢复期(≥3 m)患者，入院后给予氯吡格雷75 mg/d，于用药后8 d，采用血栓弹力图检测血小板聚集抑制率，并根据血小板聚集抑制率分为氯吡格雷敏感组(≥40%)和氯吡格雷抵抗组(＜40%)。采用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性方法检测CYP2C19* 2 和* 3 位点的基因型。结果102 例患者中，氯吡格雷抵抗组27 例(26.5%)。两组患者的CYP2C19* 2 和CYP2C19* 3 位点等位基因频率和基因型总体分布不一致(P＜0.01)。氯吡格雷抵抗组的CYP2C19 * 1 等位基因频率和CYP2C19 * 1/* 1 基因型频率明显低于氯吡格雷敏感组(分别为40.7%:80.0%，18.5%:61.3%，均P＜0.01)，而CYP2C19 * 2 等位基因频率和CYP2C19 * 2/* 2 基因型频率明显高于氯吡格雷敏感组(分别为53.7%:18.7%，29.6%:1.3%，均P＜0.01)。Spokoyny 等［11］对53 例脑梗死和短暂性脑缺血发作患者的CYP2C19 基因型检测后发现，5.7%为弱代谢型，26.4%为中间代谢型，62.3%为强代谢型，3.8%不确定型，1.9%为超快速和弱代谢的混合型(mixed ultra rapid and poor metabolizers)。43 例服用氯吡格雷的患者中，27 例强代谢型中有3例脑血管疾病复发(11.1%;95% CI 0.04～0.28)，12 例中间代谢型有4 例复发(33.3%;95% CI 0.14～0.61)，2 例弱代谢型有1 例复发(50%;95% CI 0.09～0.90)。说明中间代谢型和弱代谢型患者比强代谢型者的脑血管病复发风险增加。本研究表明，长期服用氯吡格雷预防缺血性脑血管疾病的患者中，1 y 后仍然有部分患者复发，通过检测复发组与未复发组患者的CYP2C19 基因型发现，未复发组CYP2C19* 1 等位基因和CYP2C19* 1/* 1 基因型频率显著高于复发组，分别为76.1%:40.6%(P＜0.01)，58.7%:18.8%(P＜0.001)，而脑梗死未复发组CYP2C19* 2 等位基因频率和CYP2C19* 2/* 2 基因型频率显著低于脑梗死复发组，分别为19.6%:53.1%(P＜0.01)，4.3%:31.3%(P＜0.01)。而两组其余等位基因频率和基因型频率差异无统计学意义(均P＞0.05)。提示复发组存在更高的CYP2C19 等位基因突变，由于患者由强代谢型突变为弱代谢型，所以此类患者服用氯吡格雷后未充分代谢为有活性的代谢产物而不能很好的起到抗血小板聚集的作用，这可能是脑梗死复发的原因之一。与既往的研究结果类似［10～12］。本研究结果提示对于需服用氯吡格雷预防脑梗死复发的患者，进行CYP2C19 基因型的检查是必要的，有利于根据结果调整氯吡格雷的使用。另外，本组资料显示主要突变类型是CYP2C19* 2 等位基因，而CYP2C19*3 等位基因少见，且两组 CYP2C19 * 1/* 2、CYP2C19* 1/* 3、CYP2C19* 2/* 3、CYP2C19* 3/* 3 基因型差异无统计学意义，是否与所收集的病例数较少或其他原因有关尚不清楚。

此外，尽管纳入时已剔除可能干扰氯吡格雷疗效的因素，但由于本研究系回顾性研究，患者在服用氯吡格雷期间，影响脑梗死复发的因素无法严格控制，因此有必要扩大样本量，严格控制干扰因素，前瞻性纳入患者进一步研究。

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