房间隔缺损封堵术后新发偏头痛及偏头痛加重的临床分析

唐 澍，孙 葳，邢海英，马志刚，李 瑶，胡洪涛，黄一宁

偏头痛是一种严重影响人们生活质量的疾病，成年女性患病率达3.3%～21.9%，男性0.7%～16.1%［1］，世界卫生组织已将严重偏头痛定为慢性致残性疾病［2］。近些年研究发现偏头痛与一些先天性心脏病密切相关，卵圆孔未闭患者中偏头痛的患病率明显高于普通人群，房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)与偏头痛的关系尚存在争议，但部分研究显示房间隔缺损患者中偏头痛的患病率也高于正常人群［3］。国内外均有研究证实通过经皮封堵术，去除心房间的分流能够降低偏头痛的发作频率，甚至彻底根除偏头痛［3，4］。但是部分病例报道中显示，一部分患者在房间隔缺损封堵术后出现新发偏头痛，偏头痛发作频率增加，以及偏头痛的类型发生变化［5～8］。本研究针对房间隔缺损术后新发及症状加重的偏头痛患者进行总结，报告如下:

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2011 年9 月～2014 年5 月间就诊于门诊的偏头痛患者，诊断标准参照2004 年国际头痛协会(International Headache Society，IHS)第二版头痛疾患的国际分类［9，10］。其中行经皮房间隔缺损封堵术的患者中有4 例在封堵术后偏头痛加重或者新发偏头痛。4 例患者年龄在17～46 岁之间，男性患者1例，女性3 例。

1.2 研究方法

采集病史，记录患者进行封堵术前后头痛的表现、疼痛程度、发作频率、有无先兆等临床资料，记录详细的体格检查结果。

收集患者手术前后超声心动图的结果(包括经胸超声心动图和经食道超声心动图)。所有患者均进行头部CT 或MRI 检查、经颅多普勒(TCD)发泡试验、增强经胸超声心动图(TTE)检查。部分患者行TCD 微栓子监测、增强经食道超声心动图(TEE)及心脏造影检查。

2 结果

2.1 一般临床资料

见表1。4 例患者中，术前超声心动图均显示射血分数正常范围，均为心房水平左向右分流。3 例患者存在右房轻度增大(病例1，病例3，病例4)。2例患者(病例3，病例4)在术前出现了运动不耐受的心功能不全表现。2 例新发偏头痛患者头痛均出现在术后2 d 内。4 例患者就诊时神经系统查体均无阳性体征。具体病史介绍如下:

例1:患者2 岁时发现心脏杂音，行超声心动图发现房间隔缺损(继发孔型)。26 岁患者体检发现右心房轻度增大，三尖瓣微量反流，射血分数65%。31 岁时行经皮房间缺损隔封堵术，术后2 d 出现眼前闪光，30 min 后出现左侧搏动性头痛，畏光畏声，持续数小时好转。此后间断发作，多在劳累、睡眠不好时出现，每次发作形式类似，均表现为眼前闪光，30 min 后出现头痛，每月发作3～6 次。口服去痛片能够好转，与月经周期无关。术后曾口服阿司匹林每日100 mg，持续6 m。

例2:18 岁开始间断双眼前视物不清，伴有后续单侧搏动性头痛，畏光畏声，无恶心呕吐，持续数小时至1 d，睡眠后能够缓解，不需要口服止痛药，每年发作4～5 次。4 岁时因心脏杂音发现房间隔缺损(继发孔型)，24 岁时行房间隔缺损封堵术。术前超声心动图各房室大小正常范围，射血分数正常68%。术后经胸超声心动图提示房水平分流消失。术后口服阿司匹林每日100 mg，持续6 m。术后2 m，患者出现双眼视物颜色灰暗，20 min 后出现偏侧搏动性头痛，伴恶心，不爱讲话，畏光，口服止痛药后入睡，次日晨起好转。此后患者头痛出现频率较前增加，每月1～2 次。大多数头痛发作前有眼前闪光和视物模糊交替出现，每次头痛持续3～10 h 不等。

例3:46 岁女性，28 岁开始间断出现单侧搏动性头痛，无视觉先兆，每月发作1～2 次，中度疼痛，持续几小时好转。38 岁时患者因跑步后憋气就诊，行超声心动图提示先天性心脏病，房间隔缺损(继发孔型)，右房轻度增大，射血分数69%，平静呼吸时存在左向右分流。行房间隔缺损封堵术，术后口服阿司匹林每日100 mg，持续0.5 y。术后1 w 突发双眼右侧视野模糊，物体颜色偏灰白，20 min 后视物不清消失，继而出现偏侧严重的搏动性头痛，伴有畏光畏声，口服非甾体类药物有效。此后经常发作，每月2～4 次，每次发作均口服去痛片，否则持续1 d不缓解。母亲患有先兆偏头痛。

例4:17 岁女性，5 岁时因存在心脏杂音发现房间隔缺损，行经胸超声心动图提示房间隔缺损(继发孔型)，射血分数61%。由于无明显症状，未治疗。14 岁开始有时在活动后出现憋气、心慌表现，不能完成体育课中的800 米跑步项目，日常生活不受影响。行超声心动图提示右房略大，余房室内径正常范围，射血分数64%。15 岁时行房间隔缺损封堵术。术后1 d，突发右侧视野闪光，持续40 min 消失，之后出现左侧严重的搏动性头痛，伴有恶心呕吐。患者入睡4 h 后醒来，头痛有好转。术后2 w再次出现眼前闪光，0.5 h 后出现严重搏动性头痛，表现同前一次类似。在此后患者多次发作，每月2～3 次。术后1 y，患者停用阿司匹林后开始于神经科就诊，曾于一次头痛发作后2 d 行头MRI 未见异常，开始西比灵每晚5 mg 口服，发作次数较前有减少，近1 y 来共发作7 次，均在熬夜劳累后出现。

2.2 患者相关检查结果

4 例患者术后出现首次偏头痛时均进行超声心动图和头颅影像学检查。超声心动图均提示房水平分流消失，封堵器位置正常。3 例患者(例2、例3、例4)行头部MRI，1 例患者行头部CT(例1)均未见异常。术后0.5 y 复查超声心动图，各房室内径均在正常范围(例1、例3、例4 原轻度增大的右心房恢复正常大小)。3 例患者(例1、例2、例4)行TCD 栓子监测，监测双侧大脑中动脉1 h 均未见微栓子信号，其中例1 行TCD 栓子监测在头痛发作次日，其余2 例患者均在头痛发作1 w 后。4 例患者均行TCD 发泡试验。其中1 例(例2)阴性。3 例患者(例1、例3、例4)在Valsalva 动作时双侧大脑中动脉可见微栓子信号，其中I 级、II 级、III 级分流各1例(五级分法)［11］，提示存在不同程度的右向左分流。4 例患者均行增强超声心动图，只有TCD 发泡试验III 级分流患者(例1)在Valsalva 动作时于第2个心动周期左房内出现微气泡影。1 例患者(例4)术后0.5 y 行经食道超声检查平静呼吸及Valsalva动作未见分流。1 例患者(例2)术后2 m 复查心脏造影，未见明显心房间分流。检查结果见表2。

表1 患者一般状况

表2 房间隔缺损封堵术后患者临床变化及相关检查结果

3 讨论

虽然国内外一些研究证实房间隔缺损患者行经皮封堵术能够改善偏头痛的发作［3，4］，但本研究发现部分偏头痛患者行该手术有可能增加以往偏头痛的发生频率，甚至一部分没有偏头痛病史的患者在封堵术后出现了新发偏头痛。以往也有一些学者此现象做了类似的病例报告和研究［7，12，13］。

本研究发现新发偏头痛均为有先兆偏头痛(例1、例4)，且发生在术后短时间内，术后1 d 和2 d，与文献中报道的大多新发MA 患者首次发作出现在术后7 d 内［12，13］一致。本研究中病例3 患者术前符合无先兆偏头痛的诊断，术后1 w 开始出现有先兆偏头痛发作，文献也有类似报道［7］。本研究中病例2术前已符合MA 的诊断标准，术后2 m 开始出现发作频率增加。对于已诊断有先兆偏头痛患者，封堵术后偏头痛加重的情况在文献中报道多出现在手术数月后，可长达12 m［13］。病例2 术后仅表现为发作频率增加，而发作形式并没有明显变化，但有文献报道患者除了发作频率增加，发作形式也可以发生变化，Yankovsky 曾报道患者术前偏头痛发作为感觉和视觉先兆，术后转为以语言障碍为先兆［14］。可见术后偏头痛加重形式多样，包括术后新发有先兆偏头痛，有先兆偏头痛发作频率增加，有先兆偏头痛发作频率增加伴先兆形式改变，无先兆偏头痛转化为有先兆偏头痛等等。由此可见，房间隔缺损封堵术可能存在诱发偏头痛以及增加偏头痛发作频率的并发症，术后新发偏头痛以有先兆偏头痛为主。

对于房间隔缺损封堵术后新发偏头痛以及偏头痛加重的原因目前尚无定论。可能有以下几种机制:(1)微栓塞。该理论认为一部分患者封堵术后仍存在残余分流，使得静脉系统的微栓子能够直接到达左房进入体循环，发生微栓塞［15］，但这种机制多发生在PFO 的患者，而非ASD 的患者。因为PFO 以间断右向左分流为主［16］，ASD 则以持续左向右分流为主，目前这种静脉来源的微栓塞机制存在较大争议。本研究中有1 例患者超声心动图、增强超声心动图、TCD 发泡试验、心脏造影均未显示存在残余分流，可仍然出现了MA 发作频率增加，因此，ASD 封堵术后偏头痛完全用静脉来源微栓子反常栓塞解释很困难。另外也有学者认为左房侧的封堵器边缘有形成血栓的可能，血栓脱落可导致微栓塞［8］。但本研究中3 例患者接受了栓子监测，且其中1 例在偏头痛发作次日进行了此项检查，双侧大脑中动脉监测60 min，均未发现微栓子信号，4 例影像学检查也没有找到栓塞的证据。因此考虑左房来源的微栓塞可能性也很小。(2)封堵器附近血小板激活。曾有研究证实氯吡格雷、阿司匹林、噻氯吡啶等抗血小板药物能够改善ASD 封堵术后偏头痛的发作［17～19］，其原因为血小板激活使得5 羟色胺释放增加，导致了偏头痛发作。(3)心房利钠肽水平升高。房间隔缺损患者以左向右分流为主，进行封堵术后，心房间分流消失或明显减少，使得心房内压力有了明显的变化，此时心房利钠肽水平增高，而心房利钠肽已被证实与偏头痛相关［14，20］。本研究中4 例患者手术前均为左向右分流，且3 例患者出现右心房轻度增大，2例患者出现运动不耐受的表现，提示术前患者可能已经存在右心房压力增高，封堵术解除了心房间的分流，心房内压力出现了明显的变化，使得心房利钠肽的分泌发生了变化，由此导致偏头痛发作。这种理论可以解释术后短期偏头痛发作的原因，但随着时间的延长，心房间压力逐渐稳定平衡，心房利钠肽水平也逐渐趋于正常，该理论很难解释偏头痛患者仍然间断发作的现象。

综上所述，新发偏头痛或偏头痛加重可能是房间隔缺损封堵术的并发症，术后新发偏头痛多发生在术后1 w 内，以有先兆偏头痛的类型为主。其原因尚不明确，但考虑微栓塞可能性不大。行房间隔缺损封堵术需权衡利弊慎重选择。

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