不同药物预处理对剖宫产术麻醉后寒战的影响

郭亚楠　天津市北辰区中医医院麻醉科　300400

不同药物预处理对剖宫产术麻醉后寒战的影响

郭亚楠天津市北辰区中医医院麻醉科300400

摘要目的：观察3种不同药物预处理对剖宫产术患者椎管内麻醉后寒战的预防作用。 方法：择期行剖宫产手术产妇120例随机分为4组：D组(对照组：麻醉前静注NS 5ml，30例)，试验组A(麻醉前静注盐酸曲马多0．5mg/kg，30例)、B(麻醉前静注酒石酸布托啡诺1mg，30例)、C(麻醉前静注地佐辛0.1mg/kg，30例)。记录麻醉开始至手术结束后2h内寒战发生率、手术中镇静评分、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生情况以及新生儿出生即刻、1min、5min的Apgar评分。 结果：试验药物预处理后寒战的发生率明显减少，差异具有统计学意义(P<0.05)，但3组间差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉期间各组血流动力学变化差异均无统计学意义(P>0.05);新生儿出生1min及5min的Apgar 评分比较，C组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，A、B、D 3组比较差异无统计学意义(P>0.05)；A、B、C组患者镇静评分高于D组，差异有统计学意义(P< 0.05)，B、C组镇静评分高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；恶心呕吐发生率C组高于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：布托啡诺预处理防治麻醉后寒战效果显著且副作用少，值得推广。

关键词寒战剖宫产术椎管内麻醉

麻醉后患者的主动御寒机制、血管收缩调节机制被抑制，因此寒战更常见。不同麻醉方式对寒战的发生率也有影响。相比全麻而言，椎管内麻醉后寒战发生率更高[1]，围术期寒战可增加患者紧张情绪及不良事件，对产妇不利[2]，因此对于麻醉后寒战的防治很重要。本文旨在通过对120例产妇采取3种不同药物预处理以预防剖宫产术中寒战反应的效果比较，选择一种较佳的药物，并对结果进行统计分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本文已获本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。2014年6月-2015年2月于我院择期拟行剖宫产术的产妇120例，年龄20~40岁，体重50~85kg，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，无严重系统疾病及妊娠合并症，无椎管内麻醉禁忌证。采用随机数字表法将患者分为4组(n=30)：对照组(D组)、曲马多组(A组)、布托啡诺组(B组)、地佐辛组(C组)。各组患者的年龄、体重无明显差异(P>0.05)。

1.2麻醉方法所有患者均未使用术前用药。入室后常规开放上肢静脉,晶体液 500ml扩容, 左侧卧位,选择L3~4间隙行腰硬联合穿刺成功后,向蛛网膜下腔注入由10% GS稀释后的0.5%重比重盐酸布比卡因1.5ml,注射时间控制在20~25s,置管后患者取左倾30°卧位。控制麻醉平面在T4以下,调整血压波动幅度控制在基础值15%以内, 必要时静注升压药；心动过缓时，静注射阿托品0.5mg；发生呼吸抑制时,面罩吸氧5L/min；发生恶心呕吐时，静注托烷司琼2mg。麻醉开始前,分别静脉给予D组NS 5ml，A组盐酸曲马多0.5mg/kg,B组酒石酸布托啡诺1mg，C组地佐辛0.1mg/kg，药物均用NS稀释至5ml。椎管内麻醉均由同一位高年资医师实施操作。蛛网膜下腔麻醉失败改行连续硬膜外麻醉的患者则剔出本试验。手术开始后静脉不给予任何镇痛药及镇静药。

1.3观察指标术中持续监测患者平均动脉压、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图。由一位不参与分组设计的麻醉医生记录麻醉开始至手术结束后2h内寒战发生率，镇静评分，恶心、呕吐等不良反应的发生情况。寒战程度采用Wrench分级[3]:0级:无寒战;1级:面部或颈部的轻微肌束颤搐，无上肢随意运动时的心电图干扰;2级:1个以上肌群明显颤搐;3级:全身大群肌肉抖动，出现1~3级可判定为寒战。镇静效果评分采用5点评分法[4]：(1)完全清醒且定位准确；(2)困倦；(3)闭目但听从指令；(4)闭目且轻微的躯体刺激方可觉醒；(5)闭目且对轻微的躯体刺激无反应。2~3分判定为镇静满意，4~5分则判定为过度镇静。记录新生儿娩出后1、5min时的Apgar评分情况。

2结果

2.1各组患者术中寒战程度分级比较A、B、C 3组与D组不同级别寒战发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　各组患者术中寒战程度分级比较〔n(% )〕

注：与D组比较，*P<0.05。

2.2血流动力学比较各组患者给予预处理药物后的血流动力学变化比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　各组给药前、后血流动力学变化±s)

注：给药指给予试验药物，给药后5min测量数值。1mmHg=0.133kPa。

2.3新生儿Apgar评分A、B、D组新生儿出生后各时点Apgar评分均≥8分，未见明显的呼吸抑制，C组出现3例呼吸抑制。C组新生儿出生后1min Apgar评分与其他3组比较,差异有统计学意义(P<0.05)，A、B、D 3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。 见表3。

表3　各组胎儿出生后Apgar评分

注：与A、B、D组比较，*P<0.05。

2.4各组用药后镇静满意率比较A、B、C组镇静满意率较D组高，差异有统计学意义(P<0．05)，B、C组镇静满意率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，B、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4　各组产妇用药后镇静满意率比较

注：与D组相比较，*P<0.05 ；与A组相比较，#P<0.05。

2.5不良反应4组均未发生过度镇静和呼吸抑制，D、A、B、C 组恶心呕吐发生率分别为 6.7%(2/30)、16．7%(5/30)、 10%(3/30)和20．0%(6/30)， A、C高于D组，差异有统计学意义(P<0．05)，A、B、C 3组差异无统计学意义(P>0．05)。

3讨论

椎管内麻醉后，阻滞平面以下的全部血管调节能力丧失，下肢血管舒张，机体核心热能从深部向外周再分布、加之环境温度过低以及大量低温液体的输注、手术创面热量散失，因此临床上寒战发生率增加。寒战会导致产妇的代谢率增加，低氧血症、酸中毒，颅压眼压增高及心肌缺血等并发症的风险会显著增加。严重寒战影响手术操作和生命体征的监测，增加伤口疼痛，影响患者的预后。因此，围手术期防治寒战十分重要。

本次试验所用的3种不同药物是目前防治寒战的常用药物。曲马多预防寒战的作用机制可能是由于其在脊髓节段水平抑制了脊髓神经元对于5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)的再摄取而使得在突触水平5-HT和NE的浓度增加，通过体温调节中枢提高了血管收缩反应和寒战反应的阈值，从而起到寒战防治的作用[5]。曲马多近年来被广泛应用于麻醉后的寒战治疗，文献证实有效率达90%以上[6]Long和Yue[7]等的研究表明静脉给予曲马多1mg/kg既能提供比较满意的初始镇痛效应又不致出现明显的镇静和新生儿抑制对母儿均具有安全性。

布托啡诺是一种混合性阿片受体激动-拮抗剂 ，对κ阿片受体具有高度选择性，其与脊髓背角罗氏胶质区的κ受体相结合, 激活了脑干下行性的痛觉调节系统而产生脊髓水平的镇痛、镇静及抗寒战效应,布托啡诺静脉注射后起效迅速，作用达峰时间为4～5min。有其他研究证实其与吗啡类似该药在激动κ受体的同时可部分激动μ受体而发挥镇痛作用，若μ受体被拮抗，则可产生明显的抗寒战效果，并且很少产生呼吸抑制和恶心、呕吐等不良反应。

地佐辛是一种新型合成的混合型阿片类受体激动一拮抗药，主要激动K受体拮抗μ受体，镇痛作用较好，并且具有一定的镇静作用，其治疗寒战反应的机制可能是其通过作用于脊髓水平的中枢神经受体而影响中枢的体温调节机制，从而起到防治的作用。地佐辛的亲脂性以及较大的分子量,使其药物的活性成分极少会通过胎盘屏障到达胎儿循环, 故对新生儿呼吸影响很小。

本次试验的3组药物对于防治椎管内麻醉后寒战都有一定的疗效，但是通过试验对比，笔者发现使用地佐辛预处理后新生儿呼吸抑制的发生率高于其他试验组。镇静效果3组试验药物对比，布托啡诺和地佐辛的效果要优于曲马多，而恶心呕吐等不良反应的发生率曲马多也高于其他2组试验药物，加之3种药物的价格比较，笔者认为酒石酸布托啡诺用于防治麻醉后寒战效果可靠，且不良反应少于其他药物，相比而言性价比更高，更值得推荐。

参考文献

[1]Sias S,I.V.Olonidine prevebts post-extradural snivering〔J〕．Br J Anaesth,1998,81(2)：145-146．

[2]郝润中，张咸伟.不同时段静脉给予氟比洛芬酯对剖宫产术后丁丙诺啡静脉镇痛效果的影响〔J〕.华中科技大学学报：医学版，2010，39(3)：416-419.

[3]Tsai YC,Chu KS.A comparison of tramadol,amitriptyline,and meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients〔J〕．Anesth Analg，2001，93(5)：1288-1292．

[4]Patki A,Srelgaonkar VC.A comparison of eqiaisedative infusions of propofol and midazol am for conscious.sedotion durigspina anesthesia-a pros Pective randanized study〔J〕.Anaesthsial clin pharmacd,2011，27(1)：47-53．

[5]丁爱平．昂丹司琼复合曲马朵预防剖宫产术后恶心呕吐、寒颤的疗效观察〔J〕．中国基层医药，2009，16(6)：1120-1121．

[6]Chan AM，Ng KF，Tong EW，etal．Control of shivering underregional anesthesia in obstetric patients with tramadol〔J〕.Can J Anaesth，1999，46(3)：253-258．

[7]Long J，Yue Y．Patient controlled intravenous analgesia withtramadol for labor pain relief〔J〕．Chin Med J(Engl)，2003，116(11)：1752-1755.

(编辑杨阳)

收稿日期2015-08-19

中图分类号：R614

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)24-3392-03