公立医院若干重大经济事项重点环节管理探讨

李乐波 俞斯海

摘要：近几年来，医疗卫生事业迅速发展，医院管理要求越来越规范。为了进一步加强医院经济管理，推动经济活动决策的民主化进程，促进医院经济活动，特别是重大经济活动决策的规范化、科学化，落实管理责任，杜绝浪费和重复建设，有效降低医疗成本，提高医院的社会效益和经济效益，医院应加强对重大经济事项重点环节的管理，加强财务预算的约束力。本文首先简要地阐述公立医院重大经济事项决策的流程与原则，然后从八个方面详细地探讨了公立医院重大经济事项重点环节的管理。

关键词：公立医院 经济事项 管理探讨

2014年1月1日，《行政事业单位内部控制规范（试行）》正式施行，《规范》第三章对“重大经济事项的内部决策”做了非常重要的阐述。党的十八届三中全会也要求：“必须加快社会事业改革，深化医药卫生体制改革。”公立医院的改革已到了“该是啃硬骨头”的时候了。为进一步提升公立医院的综合服务能力，我们应进一步加强公立医院内部管理，尤其应抓住公立医院重大经济事项的管理，有重点地强化公立医院内部规范能力、充分体现公立医院综合改革成果。

公立医院重大经济事项包括年度财务预决算、对外投资、对外合作、资金筹集、大型基建项目、大型设备购置、大宗物资采购、大额服务类项目购置、绩效分配方案、大额经济（资产）损失处置、大额对外捐赠、公立医院长远规划、其他重大经济业务事项等内容。其中财务预决算、资金筹集、大型基建项目、大型设备购置、大宗物资采购、大额服务类项目购置、绩效分配方案、大额经济（资产）损失处置是公立医院经济管理中经常发生的事项，我们应尤为关注。

一、公立医院重大经济事项决策流程与原则

（一）公立医院重大经济事项决策必须遵循规划、论证、评估、决策、公示、负责等流程

1.财务充分论证。公立医院财务部门应依据相关财经法律法规，结合公立医院财务状况、资金筹措能力、财务预决算等因素，从财务角度对重大经济事项进行SWOT解析，提出可行性意见和建议，论证其投入产出效益，并对该事项支出的合理性、合法性进行审核。

2.坚持科学决策。对于专业性、技术性较强的重大经济事项，应聘请专业机构、专业人员进行充分的技术评估与论证。

3.坚持职工参与管理。对重大经济事项尤其是与职工切身利益息息相关的事项，必须遵循公开、公平、公正的原则，广泛征求职工意见与建议。

4.坚持民主集中制。重大经济事项坚持集体讨论、决策制度，经专业技术委员会议讨论通过后，必须经院长办公会议集体讨论通过后上报相关部门批准。

5.坚持责任追究制。完善重大经济事项绩效评价体系，对盲目决策造成严重后果的，坚决予以追究责任。

（二）公立医院重大经济事项决策应做到“七不”原则

准备不充分不仓促讨论；讨论不深入不匆忙拍板；仅1套选择方案不给予通过；未经专业评估不提出决策；两种意见人数接近不急于表决；超越本职范围不做决定；存有侥幸心理不进行决策。

二、若干重大经济事项重点环节管理

（一）财务预决算

公立医院财务部门应合理编制财务预算，经院长办公会议讨论、职工代表大会审议通过、卫生主管部门审批、财政部门审批同意后执行。财务部门应按期对照财务预算执行情况，对出现偏差情况及时找寻原因并采取整改措施，对特殊重大事项发生，应及时按审批流程修整年初预算。公立医院财务部门还应按时向职工代表大会报告财务决算情况，接受全体职工的监督。

（二）资金筹集

公立医院筹资渠道主要有：自有资金、财政补助、银行贷款、国外贷款、融资租赁、商业信用、投资合作、慈善捐款等几种形式。其中，除部分自有资金、财政补助外，主要资金来源是银行贷款。公立医院应组织对贷款银行的招标、贷款额度的充分论证，尤其是对自身信用状况进行充分的评价，以指导自身选择正确的贷款结构与贷款额度，提高抗击金融风险的能力。贷款申请必须建立严格的审批制度，尤其是经院长办公会议讨论通过后，必须经卫生主管部门审批同意。

（三）大型基建项目

预算投资额在50万元及以上的基本建设项目，应建立工程项目建议书、可行性研究、初步设计、项目概算、领导班子决策、报批等流程步骤。首先，对公立医院基本建设进行充分的准备性机会调查研究；其次，对项目的建设技术、财务状况、经济运行、内外环境和社会影响等方面进行初步评价；然后，对拟建项目的市场需求、建设规模、服务对象、工程方案、建设条件、投资估算、融资方案、财务和经济效益、内外环境、社会影响和其他可能产生的风险等方面进行全面深入的调查研究和充分论证；最后，提出基本建设项目申请报告，组织基本建设项目咨询评估；最终才计入项目决策环节。

（四）大型设备购置

公立医院对价值10万元以上设备购置，应充分重视经济角度的可行性论证。

1.可行性论证单一方式的有：投资利润率的计算、静态投资回收期计算、考虑资金时间价值基础上的净现值计算以及一系列的指标计算，如日均业务量、检查阳性率、收入利润率、百元固定资产业务收入等。

2.可行性论证比较系统的方式有设备投入产出分析。（1）设备购置投入主要指购置时发生的相关费用，包括采购申报使用时的相关费用。具体有：购入价值；人员经费，包括基本工资、津贴补贴、其他补贴、绩效工资、社会保障缴费、伙食补助费、住房公积金、职工福利费等；卫生材料费用，包括卫生耗材、化学试剂、其他卫生材料等；配套房屋及建筑物折旧费；其他费用，包括办公费、咨询费、手续费、水费、电费、邮电费、通讯费、差旅费、会议费、培训费、专用材料费、委托业务费、资本化利息、相关税费等。（2）设备的产出=该设备年度总收费收入-年度日常开支，该设备年度日常开支包括为运行该设备所发生的所有的日常人员经费、卫生材料消耗、固定资产折旧、无形资产摊销及其他费用等。

（五）大宗物资采购

大宗物资采购属于政府招投标目录范围的，必须按其规定程序报请采购。对目录外物资，也应建立院内采购相关制度。

1.公立医院完善院内自行采购目录，实行分类或打包招标，对院内目录内物资，计算、确定最佳存贮量，建立完善库存预警信息系统，以此作为常规采购的重要依据。对院内目录外自行采购的物资，必须经过严格的审批、论证与决策程序，决策权限实行分级授权。

2.遇抗灾抢险、疫情紧迫、病情急需并品种、规格、类型具有排他性、其他急需所需要的大宗物资，纳入政府采购目录的加紧按程序报请购置；自行采购的，因不可抗力致使常规采购程序无法进行的，可先以口头形式申请同意后采购，事后补办审批手续。

（六）大额服务类项目购置

为进一步提高公立医院工作效率，集中公立医院医疗管理精力，当前许多公立医院均探索实行服务类项目外包，如保洁、保安、工作餐、医疗垃圾处置、法律咨询、清产核资等服务类项目。

1.大额服务类项目购置过程中，尤其应关注公立医院原有服务类人员的身份置换，严格按照相关劳动用工制度执行，充分考虑工作人员的个人得失，确保改革工作平稳过渡。

2.服务类项目外包业务招标条款拟定时，应充分考虑到人员工资、各类保险的自然增长因素，在严格控制人员成本的同时，合理预计人员福利待遇的正常增长，确保外包业务的稳定开展。

（七）绩效分配方案

体现多劳多得、优劳优酬的绩效分配方案，是激励医务人员工作积极性，确保公立医院改革成功的最关键的因素之一。

1.公立医院绩效分配方案在拟定之初，应正确积累各项原始数据，广泛征求职工意见，充分了解公立医院现状，明确公立医院发展方向，结合上述因素拟定分配方案，经公立医院管理层充分讨论、职工代表大会审议通过、上级主管部门审批同意后方可执行。

2.执行过程中应严格遵循“PDCA”原则，不断加以完善与改进。

（八）大额经济（资产）损失处置

资产处置必须经所在科室申请，院内技术人员鉴定，必要时聘请专业机构予以论证，经医院技术委员会讨论，院长办公会议集体讨论决定后申请报损。资产的处置必须严格遵循审批流程，不得擅自处置，更不得截留处置收益。对经济损失尤其是非正常经济损失，如医疗欠款、恶意逃款等，必须进行深入的原因剖析，在申请处置的同时，建立完善的弥补与日后控制措施，减少类似事项的再次发生。

（作者单位：李乐波，绍兴市人民医院<浙江大学绍兴医院>；俞斯海，绍兴第二医院）