EKG定位技术在儿童PICC置管中的应用

王皎(四川大学华西第二医院血液肿瘤科,四川成都 610041)

EKG定位技术在儿童PICC置管中的应用

王皎
(四川大学华西第二医院血液肿瘤科,四川成都 610041)

摘要目的:探讨EKG定位技术在儿童PICC置管中的应用。方法:选择2013年11月至2014年3月于我科选择胸片定位置入PICC的65例患者为研究对象,并纳入作为对照组,选择2014年11月至2015年3月于我科选择EKG定位置入PICC的80例患者为观察组,观察并记录两组中一次性穿刺成功率及调管率。结果:观察组一次性穿刺成功患者为75例(93.75%),调管患者为5例,对照组一次性穿刺成功率为76.92%,对照组一次性穿刺成功患者为50例(76.92%),调管患者为15例(23.08%), P<0.01。运用EKG技术定位的观察组一次性成功率(93.75%)明显优于对照组(76.92%),差异有统计学意义(P<0.01)。结论: EKG定位技术运用在PICC导管尖端定位上,能更加准确的判断导管尖端的位置,并在当导管尖端异位时,能更安全、快捷、省时、省力的进行调管。从而减少了反复调管的次数,增加一次性置管成功率,进而减少感染及静脉炎的发生。

关键词:EKG;PICC;置管成功率

在传统PICC穿刺中,常常因为最后X线胸片定位发现导管尖端异位而需要反复调管,在反复调管过程中增大了导管相关性感染的机率、增大了与患儿家属沟通的难度,将EKG定位技术运用在PICC的穿刺过程中以后,发现大大降低了调管率,使得一次性穿刺成功率大大提高,降低了PICC穿刺的难度及强度。

1 临床资料与方法

1.1 一般数据

选择2013年11月至2014年3月于我科选择胸片定位置入经外周静脉中心静脉置管(Peripherally inserted central catheter,PICC)的65例患者为研究对象,并纳入对照组,其平均年龄为5.2岁,其中,急性淋巴细胞白血病患者为49例,急性非淋巴细胞白血病为3例,淋巴瘤为5例,其他8例(横纹肌肉瘤1例、肝母细胞瘤1例,肾母细胞瘤1例,生殖细胞瘤2例,再生障碍性贫血1例,神经母细胞瘤1例,卵巢癌1例)。

选择2014年11月至2015年3月于我科选择EKG定位置入PICC的80例患者为观察组,其平均年龄为4.7岁,其中,急性淋巴细胞白血病患者为62例,急性非淋巴细胞白血病为7 例,淋巴瘤为7例,其他为4例(横纹肌肉瘤1例、生殖细胞瘤1 例,尤文氏肉瘤1例,朗格汉组织细胞增多症1例)。2组患者年龄、性别、体重等一般资料比较,差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2 穿刺用品

本研究穿刺用品包括:3M葡萄糖酸氯已定皮肤消毒液、棉签、压脉带、尺子(PICC导管包内配套纸质软尺)、手术衣、PICC敷料包、20 ml注射器、1 ml注射器、利多卡因注射液、10U肝素钠溶液、赛丁格包、PICC普通单腔导管(美国BD,65 cm,4F)、正压接头、心电监护仪一台(迈瑞8000,对照组)、3M电极片3个、酒精。

1.3 置管方法

1.2.1 置管前准备

患者及家属签署知情同意书,护士交待穿刺过程中及穿刺后的注意事项,患儿3天内血常规、凝血功能检查结果,临床医师开具的PICC置管医嘱。

1.2.2 长度测量方法

患儿去枕平卧位,选择肘下外周静脉,以贵要静脉作为首选穿刺部位,其次为正中静脉和头静脉。标记穿刺点位置,测量穿刺点至右胸锁关节距离,3岁以下患者以该距离作为其预测PICC置管长度,3-7岁患儿以该距离+1 cm作为其预测PICC置管长度,7-14岁患儿以该距离+2 cm作为其预测PICC置管长度[1]。

1.2.3 置管方法

2组穿刺均由具备PICC置管资质的专科护士操作,操作过程中严格执行无菌技术原则。观察组置管方法:贴左、右锁骨下及左腋前线三处电极片,连接心电监护仪,记录置管前心电图,预留长度在原测量长度的基础上加1cm,静脉选择及置管方式与对照组相同,当置管成功后,穿刺者将导丝尾端经洞巾穿出,助手将患儿右胸导线取线,与导丝尾端相连接(操作过程中不违反无菌技术原则),当导管送至圆盘处,引出负正双相或负相的P波时记录第二张心电图,调整导管位置,使导管尖端位于上腔静脉中下段,此处的P波高尖,相当于R波的50% -80%,基本位于0 cm刻度时,记录第3张心电图,撤除导丝,抽回血,正压冲管,连接正压接头,贴膜固定,最后胸片定位。对照组置管方法:常规消毒、铺巾,根据预测PICC置管长度进行切管、穿刺、送管、撤除穿刺针、贴膜固定导管操作后,至放射科行胸片定位,如导管尖端位置正确则撤去导丝,连接正压接头、固定,如导管尖端异位,则重新消毒后调整导管位置,复查胸片定位,直至位置正确后撤去导丝、固定。对2组患者家属再次交待置管后注意事项,穿刺点上方加压按压0.5 h,局部抬高制动24 h,完善数据记录,做好宣教及维护。

1.4 观察指标

观察并记录两组中一次性穿刺成功率及调管率。

1.5 统计学方法

本研究数据采用卡方计算器,组间比较采用卡方检验。以P<0.01示差异有统计学意义。

2 结果

观察组一次性穿刺成功患者为75例(93.75%),调管患者为5例(6.25%)。需要调管的5例患者中,3例患者系EKG定位运用开始时期,技术操作不熟悉,未引出可分辨P波,导管误入对侧锁骨下静脉所致;1例患者是引出增高P波,未引出负正双向,但最后胸片定位结果示导管尖端位于颈内静脉(颈7水平);1例患者虽未引出负正双相P波,但经胸片定位发现位于上腔静脉上段。观察组5例患者均调管成功。对照组一次性穿刺成功患者为50例(76.92%),调管患者为15例(23.08%)。需要调管的15例患者中,7例患者导管尖端位于颈内静脉,6例患者PICC导管尖端位于对侧锁骨下静脉,1例患者PICC导管尖端位于穿刺侧腋下静脉反折,1侧患者PICC导管尖端位于穿刺侧胸前壁静脉,经胸片定位后进行调管。对照组调管成功患者为14例(93%),1例患者因血管畸形调管不成功,将导管退至锁骨下静脉作为延长导管使用,见表1。

表1　一次性穿刺成功率的对比(例数(%))

3 讨论

3.1 EKG技术用于PICC尖端定位的原理

利用PICC支撑导丝的导电性作为腔内心电图的探测电极,根据导丝尖端的位置与窦房结的距离,引起P波的变化,来判断导管尖端的位置。当导管尖端位于上腔静脉入口时,可见P波比体表心电图的振幅增高,当导管尖端位于上腔静脉中下段时,可见P波高尖,波幅达到随后出现的R波的50-80%,当导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处时,可见P波与R波等高,当导管超过窦房结,达到右心房内时,可出现负正双相或者倒置的P波[2]。

3.2 EKG运用的优点

传统的导管尖端定位即X线胸片定位,如撤除导丝去拍片,当导管异位时,再次调整导管,会出现送管困难,而至穿刺失败;如不撤除导丝去拍片,会在拍片过程中加大感染的可能性,如出现导管异位,需要重新消毒、铺巾、建立无菌区域进行调管,并且不能保证一次调管成功,会出现反复拍片、调管,这样不但加大了穿刺点感染及出血的危险,还加重了置管者的工作强度及时间,更有甚者会引发护患纠纷,因为患者及家属无法理解为什么要反复调管、拍片[3]。运用EKG定位还能在穿刺全程观察患儿的心率情况,及时发现异常情况,及时处理,在穿刺过程中,当出现导管异位不能引出负正双相P波时,可及时对导管进行调整,保证整个穿刺过程是在无菌条件下进行的,直到引出高尖的P波,并且能减少患儿及操作者反复接受X射线的危险,心房内心电图定位更加精确[4]。

3.3 操作过程中的问题进行原因分析

在操作初期,有3例未引出P波而出现导管异位的情况,在置管前要准确的连接电极,使P波清晰可见,在置管后要正确连接导丝与电极,减少干扰,安抚患儿,使得心率不会因为哭闹而高于180次/分,因为心率过快,无法分辨P波的形态,减少患儿的活动,以免患儿活动引起心电图基线不稳,增大辨别P波形态的困难。

观察组中1例出现P波略增高,但最后X胸片定位位于对侧颈内静脉。因为儿童心脏位置较高,两侧锁骨下静脉夹角成钝角,固而容易误入对侧锁骨下静脉及对侧颈内静脉,因此在未引出负正双相的P波时要用B超排除导管异位至对侧锁骨下静脉及双侧颈内静脉的可能性[5-6],以引出负正双相P波为目的,最后调整导管使P波振幅为R波的50-80%。

观察组中1例患儿未引出高尖及负正双相的P波,但X胸片定位结果提示导管尖端位于上腔静脉上段,分析原因一是未充分的预冲导管,使导丝的导电性不好,二是在置管过程中,误将导丝带出,离开导管尖端,使得导管尖端位于上腔静脉,但导丝未进入上腔静脉,对此我们做出了一定的改进,将导丝尾端离开导管处反折,以起到标记的作用。

综上所述,EKG定位技术运用在PICC导管尖端定位上,能更加准确的判断导管尖端的位置,并在当导管尖端异位时,能更安全、快捷、省时、省力的进行调管。

参考文献

1 雷素华,赵秀芳,马晶晶,等.婴幼儿及学龄前儿童经外周静脉穿刺置入中心静脉导管置管的体表测量方法探讨[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2013,9(5):660-662.

2 冯毕龙,姚述远,周素军,等.PICC置管过程中腔内心电图的变化及其对置管操作的指导作用[J].中华护理杂志,2010,45(1):26-28.

3 张秋艳.PICC置管过程中导管异位的预防[J].解放军护理杂志, 2009,26(12B):55-56.

4 胡茶花,杨水秀,袁海珍,等.心电图定位技术在肿瘤患者PICC置管中的应用[J].江西医药,2014,49(6):563-564.

5 史苏霞,周立,岳立萍.PICC导管头端位置对患者影响的研究进展[J].护理研究,2009,23(2):480-480.

6 胡君娥,周志芳.PICC导管头端异位入颈内静脉正位方法的改进[J].护理学杂志,2009,24(17):34-35.

7 姚辉,宋敏,刘玉莹.静脉内心电图引导PICC尖端定位的临床研究[J].中华护理杂志,2011,46(8):748-750.

Clinical application of EKG-directed peripherally-inserted central catheter(PICC)in children

Wang Jiao
(Department of Pediatric Hematology and Oncology,West China Second University Hospital,Sichuan University,Sichuan Chengdu 610041)

Abstract Objective:To study the clinical application of peripherally-inserted central catheter directed by EKG localization in children.Methods:Sixty-five children with chest X-ray directed PICC performed in our department from November 2013 to March 2014 were enrolled as controls,while 80 children with EKG-localized PICC as study subjects.Rates of one-time successful PICC and catheter adjustment were compared between the two groups.Results:The one-time PICC success rate in EKG-aided group(93.75%)was significantly higher than that of control group(76.92%)(P<0.01).Conclusion:EKG recording during PICC helps to better localize the catheter tip,and to adjust the catheter tip more efficiently if inserted improperly.The present study demonstrates that EKG-directed PICC can improve one-time catheterization success rate and therefore reduce incidences of catheter-associated infections and phlebitis.

Key Words:Electrocardiogram(EKG);Peripherally-inserted central catheter(PICC);Catheterization success rate

(收稿日期：2015-11-1)

作者简介:王皎,女,护师,主要从事临床护理工作及PICC置管操作,Email:xiaoling_oo@sina.com。