氧化苦参碱联合拉米夫定对慢性乙型肝炎患者血清炎性因子的影响

2015-03-10曹文智侯文利郭小君魏占芳田秀琴

河北医药 2015年23期

曹文智侯文利郭小君魏占芳田秀琴

曹文智侯文利郭小君魏占芳田秀琴

目的观察氧化苦参碱联合拉米夫定对慢性乙型肝炎患者血清炎性因子的影响。方法选取2012年1月至2015年1月诊治的慢性乙型肝炎患者120例，随机分为对照组和观察组，每组60例，对照组在常规治疗基础上给予拉米夫定治疗，观察组在对照组基础上加用氧化苦参碱治疗，疗程6个月。比较2组临床疗效、症状改善情况、HBV-YMDD变异率﹑HBV应答率、HBV-DNA阴转率、HBeAg阴转率及治疗前后血清炎性因子(IL-2、IL-4、IL-10、TNF-α、IFN-γ、TGF-β)水平。结果观察组总有效率、症状改善率、HBV应答率、HBV-DNA阴转率及HBeAg阴转率显著高于对照组，HBV-YMDD变异率显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后2组IL-2、TNF-α、IFN-γ较治疗前显著升高，IL-4、IL-10、TGF-β较治疗前显著降低(P＜0.05)，且观察组改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论氧化苦参碱联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎疗效确切，能有效抑制病毒复制，其机制与降低患者血清炎性因子水平进而减轻肝脏炎症损伤有关。

氧化苦参碱;拉米夫定;慢性乙型肝炎;炎症因子

慢性乙型肝炎(CHB)是乙肝病毒(HBV)感染引起的肝细胞免疫炎症损伤，易反复发作逐渐导致重型肝炎、肝硬化甚至肝癌，严重威胁人类健康和生命安全。其发病机制尚未完全阐明，研究显示免疫调节紊乱及与其有关的炎性因子在CHB发生发展中发挥重要作用，且与疾病转归密切相关。目前，抗病毒治疗是临床治疗CHB及改善患者预后的关键，能有效改善患者症状和肝功能，延缓甚至逆转疾病进程及肝组织结构重构［1，2］。拉米夫定是最早用于治疗 CHB的核苷类抗病毒药物，但长期用药易导致病毒变异及耐药性，停药易出现反弹，导致病情加重［3］。近年来，中医药的抗HBV作用已经得到越来越多学者的认可。氧化苦参碱是从苦参碱型生物碱中提取的生物活性成分，具有抑制HBV复制和肝纤维化等多种药理作用［4］。本研究通过观察氧化苦参碱联合拉米夫定对CHB患者血清炎性因子的影响，旨在探讨细胞免疫功能在氧化苦参碱治疗CHB中的作用，为氧化苦参碱在CHB治疗领域的应用提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年1月至2015年1月张家口市传染病医院收治的CHB患者120例，随机分为对照组和观察组，每组60例。对照组男35例，女25例;年龄35～51岁，平均年龄(42.77±5.23)岁;病程1～10年，平均(5.24±0.72)年。观察组男37例，女23例;年龄32～54岁，平均年龄(43.46±5.41)岁;病程1～11年，平均(5.97±0.80)年。2组年龄、性别比、病程、肝功能、HBV-DNA水平等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准纳入标准:(1)符合2005年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》诊断标准［5］;(2)患者入组前6个月内未接受过抗病毒治疗及注射乙肝疫苗;(3)血清HbsAg(+)、HbeAg(+)持续时间＞6个月;(4)血清HBV-DNA定量≥1×105拷贝/ml;(5)血清谷丙转氨酶(ALT)＞正常值上限2倍，但≤正常值上限10倍;(6)所有患者均签署知情同意书。排除标准:(1)合并其他肝炎病毒感染者;(2)合并酒精性肝炎、药物性肝炎等慢性肝病者;(3)合并肝硬化、肝癌者;(4)合并心、肝、肺、肾等重要脏器功能不全者;(5)有核苷类药物过敏史者;(6)有精神疾病病史者。

1.3 方法 2组均给予口服甘草甜素、静脉滴注促肝细胞生长素、人血白蛋白、输注血浆等保肝常规﹑对症治疗。对照组在常规治疗基础上给予拉米夫定(葛兰素史克有限公司)，100 mg/d，1次/d。观察组在对照组基础上给予氧化苦参碱(石家庄以岭药业股份有限公司)，600 mg加入到250 ml 5%葡萄糖注射液中，静脉滴注，1次/d。疗程均为6个月。

1.4 观察指标观察2组临床疗效，症状改善情况、HBV-YMDD变异率、HBV应答率、HBV-DNA阴转率及HBeAg阴转率。分别于治疗前后抽取患者清晨空腹静脉血5 ml，采用酶联免疫吸附实验(ELISA)检测血清炎性因子(IL-2、IL-4、IL-10、TNF-α、IFN-γ、TGF-β)水平，试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司。严格按照试剂盒说明书操作。960酶标仪购自美国Sigma公司。

1.5 判定标准基本治愈:患者症状、体征消失，肝脾肿大明显缩小，肝功能及肝纤维化指标恢复正常;显效:患者症状、体征消失，肝脾肿大有一定程度缩小，肝功能正常或肝功能指标较治疗前降低＞70%并持续6个月，肝纤维化指标至少1项正常;有效:患者症状、体征基本消失，肝脾未进一步肿大，肝功能正常或肝功能指标较治疗前降低＞50%并持续3个月，肝纤维化指标有一定程度好转;无效:未达到上述标准者。总有效率=(基本治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6 统计学分析应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较与对照组比较，观察组总有效率明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 n=60，例(%)

2.2 2组症状改善情况比较与对照组比较，观察组症状改善率明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组症状改善情况比较 n=60，例(%)

2.3 2组 HBV-YMDD变异率、HBV应答率、HBVDNA阴转率及HBeAg阴转率比较与对照组比较，观察组HBV-YMDD变异率明显降低，HBV应答率、HBV-DNA阴转率及HBeAg阴转率明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组HBV-YMDD变异率、HBV应答率、HBV-DNA阴转率及HBeAg阴转率比较 n=60，例(%)

2.4 2组外周血炎性因子比较治疗前2组IL-2、IL-4、IL-10、TNF-α、IFN-γ、TGF-β 比较差异无统计学意义(P ＞0.05);治疗后2 组 IL-4、IL-10、TGF-β 较治疗前有不同程度降低，IL-2、TNF-α、IFN-γ 较治疗前有不同程度升高(P＜0.05)，但观察组改善程度更明显，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 2组外周血炎性因子比较n=60，ng/L，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

组别IL-2 IL-4 IL-10对照组治疗前 108.14±13.25 99.17±11.87 45.16±5.51治疗后 149.76±20.21* 76.44±9.52* 31.16±4.66*观察组治疗前 112.02±15.23 94.89±12.21 48.64±7.01治疗后 187.45±24.38*# 46.26±5.22*# 19.78±2.62*#

3 讨论

CHB发病机制复杂，目前认为免疫反应及参与其中的细胞因子与疾病的发生发展密切相关，是肝组织炎症、坏死及肝纤维化的主要病理机制之一。HBV具有嗜肝性，并不直接造成肝细胞炎症、坏死，而是通过表达在肝细胞膜上的特异性病毒抗原诱导机体产生相应的免疫应答，同时也造成表达特异性病毒抗原的肝细胞损伤、坏死［6］。研究显示，机体辅助性 T细胞(Th)亚群Th1、Th2及其分泌的细胞因子在CHB发病及清除病毒中发挥重要作用，Th1、Th2失衡是造成HBV感染慢性化的重要原因［7］。Th1细胞亚群分泌IL-2、TNF-α、IFN-γ，主要调控细胞免疫应答，在清除病原体过程中发挥关键作用。Th2细胞亚群分泌的IL-4、IL-10主要在B细胞的分化成熟、分泌抗体及中和抗原等体液免疫反应中发挥调控作用。Th1细胞亚群及其分泌的细胞因子增多会上调机体细胞免疫反应，这有利于清除病原体并促进HBeAg转换为HBeAb，但同时导致自身肝细胞受损。Th2细胞亚群占优势时将造成机体体液免疫应答亢进，同时抑制细胞免疫应答，导致机体清除HBV抗原的能力下降和病毒持续感染［8］。有研究发现 TGF-β在细胞生长、分化、组织修复及炎性因子趋化过程中发挥重要调节作用。临床研究也证实TGF-β在CHB及肝硬化患者血清表达增高，具有重要的促纤维化作用，导致疾病逐渐进展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌［9，10］。因此，动态观察 CHB患者血清细胞因子水平，进一步探讨其在疾病发生发展中的作用机制对于了解机体免疫功能、判断病情严重程度及评估预后具有重要参考价值。

拉米夫定是最早应用于治疗CHB的核苷类抗病毒药物，具有较好的临床疗效，其治疗机制是通过抑制HBV-DNA聚合酶和逆转录酶的活性阻断病毒DNA的合成，抑制病毒复制和蔓延，从而减轻肝脏炎症病理损伤，改善肝功能、延缓肝纤维化进程。临床研究发现拉米夫定单独应用会有一定程度的耐药，一旦停药HBV-DNA等标志物出现再次反弹，导致患者病情加重。因此，寻找有效的抗病毒药物对于解决拉米夫定耐药的问题至关重要。此外，随着对CHB致病机制的不断深入了解，越来越多学者意识到单纯抗病毒治疗不能延缓或逆转疾病的慢性化进程。因此，在降低病毒载量基础上进行抗纤维化治疗有可能对疾病进程产生明显的抑制作用。近年来，中医药在抗纤维化、治疗CHB中的作用已经得到充分证实［11，12］。氧化苦参碱是从苦参中提取的单体成分，具有广泛的药理作用。体外细胞实验结果显示氧化苦参碱通过抑制病毒核酸复制和共价闭合环状DNA(cccDNA)基因表达具有明显的抗病毒作用［13］。

本研究结果显示，治疗24周后观察组总有效率较对照组明显提高，患者临床症状明显改善，HBV-YMDD变异率明显降低，HBV应答率、HBV-DNA阴转率及HBeAg阴转率明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明氧化苦参碱能够有效抑制病毒复制，还能弥补拉米夫定单用易导致病毒变异及耐药的缺点。另外，观察组治疗后 IL-2、TNF-α、IFN-γ较对照组明显升高，IL-4、IL-10、TGF-β 较对照组明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明氧化苦参碱在抑制病毒复制同时能够调控机体免疫应答，其机制与促进Th1细胞亚群介导的细胞免疫应答，抑制Th2细胞亚群介导的体液免疫应答有关，从而实现延缓疾病进程，改善患者预后的治疗目的。

综上所述，氧化苦参碱联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎临床疗效显著，能够明显抑制病毒复制、减轻肝脏炎症损伤、改善肝功能及延缓肝纤维化进程，从而降低肝癌发生率，同时在改善拉米夫定耐药性方面疗效显著，值得临床推广应用。氧化苦参碱的抗病毒作用可能是通过调节机体细胞免疫功能发挥抑制病毒复制的作用。本研究为氧化苦参碱在慢性乙型肝炎治疗领域的应用提供了实验依据。

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