布氏杆菌感染导致播散性脑脊髓炎1 例报告

崔方圆，李时如，王京琛，王玉婷，崔 俐

布氏杆菌病(bmcellosis)又被称为“马耳他热”或“波状热”，是由布氏杆菌(bmcella)引起的一种人畜共患传染病。布氏杆菌病多发于牧区，我国主要流行于内蒙古、吉林、黑龙江、新疆和西藏等牧区［1］;其可累及全身各个系统，临床表现复杂多变，极易误诊。现将我院收治的布氏杆菌感染导致播散性脑脊髓炎1 例报道如下。

1 临床资料

患者，男，22 岁，牧民。因排尿费力3 d，双下肢麻木无力、排尿不能2 d 于2013 年11 月11 日入院。该患于3 d 前无明显诱因出现排尿费力，2 d 前活动后出现呕吐，3 h 后出现双下肢麻木、不能活动，伴排尿不能，测体温达38 ℃。遂到当地医院就诊，给予留置导尿及对症治疗。入院当日出现双上肢无力，仍可持物。于当地医院行胸椎、腰椎MRI 示胸髓弥漫性病变，考虑为“脊髓炎”，为求进一步治疗，转入我院。既往:平素有与牛密切接触史。否认结核病史及结核接触史，否认布氏杆菌感染史，否认药物中毒史。入院查体:血压130/70 mmHg，心率110 次/分，T:38.2 ℃，神志清楚，表情淡漠，双侧瞳孔等大同圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，眼球向各方向活动自如，双上肢肌力4 级，双下肢肌力0 级，双上肢肌张力高，左侧肱二头肌腱反射活跃，双下肢肌张力正常，双侧膝腱反射未引出，胸2 平面以下痛觉减退，音叉振动觉及关节运动觉消失，双侧Babinski 征、Chaddock 征未引出，无项强，克氏征阴性。头部MRI(见图1～4):桥脑、右侧桥臂、双侧枕叶、海马、左侧半卵圆中心区见斑片及斑点状长及等T1、长及稍长T2信号，FLAIR 呈稍高信号。颈椎、胸椎MRI:延髓、颈2 椎体至脊髓圆锥水平脊髓增粗，其内可见条片状稍长及等T1稍长T2异常信号，压脂像呈高信号。肺CT:双肺下叶支气管、肺炎症。腰椎穿刺术:压力:280 mmH2O，脑脊液检查:白细胞176 ×109/L，蛋白4.80 g/L，葡萄糖2.03 mmol/L，氯124.2 mmol/L，潘氏反应(⧻)，免疫球蛋白IgG 854 mg/L。血常规:白细胞16.09 ×109/L，中性粒细胞百分比0.85。血清布氏杆菌凝集试验:1∶ 400。该患有明确的牛接触史，入院前3 d 体温最高38 ℃，入院查体双上肢肌力4级，双下肢肌力0 级，胸2 平面以下痛觉减退，音叉振动觉及关节运动觉消失。头部MRI、胸椎、腰椎MRI 多发异常信号，脑脊液压力、白细胞数、蛋白增高，血清布氏杆菌凝集试验阳性，患者布氏杆菌感染导致的播散性脑脊髓炎诊断明确。

患者入院后症状逐渐加重，第2 天双上肢肌力0 级，颈4平面以下痛觉减退，项强5 横指。第3 天昏迷，因呼吸微弱、肺部感染给予气管插管及呼吸机辅助呼吸，同时给予甲强龙1000 mg 激素冲击，利福霉素、多西环素、左氧氟沙星联合抗感染及其它对症支持治疗，第4 天患者意识转清。第20 天双上肢肌力5 级，双下肢肌力0 级，胸11 平面以下痛觉减退，且拔出气管插管及脱离呼吸机辅助呼吸。复查胸椎、腰椎MRI(见图5、图6):胸1 椎体水平脊髓至脊髓圆锥水平脊髓增粗，其内可见条片状等T1稍长T2异常信号，压脂像呈高信号。腰椎MRI 增强见腰1 椎体水平硬膜囊内类圆形异常信号，考虑不除外脊髓空洞。腰椎穿刺术:压力200 mmH2O，白细胞74 ×109/L，蛋白下3.21 g/L，葡萄糖2.71 mmol/L，氯120.1 mmol/L，潘氏反应(⧺)，脑脊液免疫球蛋白IgG 448 mg/L。5 w 后患者出院，6 个月后随访，患者家属诉其肢体活动较出院时好转，双上肢活动灵活，双下肢平卧时可抬起，但不能站立和行走。

2 讨论

布氏杆菌病可累及全身各个系统，临床表现复杂多变，常见发热、疲劳、多汗、关节疼痛、肝脾肿大，但缺乏特异性。神经系统主要表现为坐骨神经痛、脑膜炎、多发性神经根神经炎等，还可表现为神经受损、脑脊髓膜炎、脊髓炎、小脑炎、脑血管内膜炎、脊髓空洞症等［2～4］。布氏杆菌感染可通过直接或间接与动物接触获得［5］。布氏杆菌累及神经系统机制尚不十分明确，对吞噬细胞或内皮细胞的侵犯可能是其导致中枢神经系统感染的机制之一［6］，且有研究证明［7］，布氏杆菌可能作为一种细胞因子或内毒素对神经组织产生作用，直接或间接影响神经系统。细胞毒性T 淋巴细胞和小胶质细胞的活化，参与了本病的免疫病理机制。某些免疫机制导致了脑和脊髓白质的脱髓鞘病变。

神经系统布氏杆菌病诊断标准［8］:(1)流行病学接触史:密切接触家畜、野生动物(包括观赏动物)、畜产品、布氏杆菌培养物等，或生活在疫区;(2)出现神经系统的相关临床表现;(3)脑脊液改变早期类似病毒性脑膜炎，蛋白和细胞数轻度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物正常，后期细胞数中度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物降低，类似于结核性脑膜炎;(4)从患者血、骨髓或脑脊液中可分离出布氏杆菌，或者血清学凝集试验效价＞1∶ 160，或者脑脊液布氏杆菌抗体阳性;(5)经针对布氏杆菌的有效治疗后病情好转;(6)除外其他相似疾病。该患者为牧民，平日放牛，有明确的牛接触史，有明确的神经系统临床表现，脑脊液压力、白细胞数、蛋白增高，血清布氏杆菌凝集试验阳性，给予甲强龙、利福霉素、多西环素、左氧氟沙星治疗后，病情明显好转，患者布氏杆菌感染导致的播散性脑脊髓炎诊断明确。

关于布氏杆菌病的治疗，尚有很多争议。由于布氏杆菌主要在细胞内繁殖，普通的药物很难进入细胞内杀死细菌，故其很难根治并且很容易复发。目前多采用较强的细胞内和中枢神经系统渗透作用的抗生素联合、长疗效、多疗程治疗。常用多西环素(100 mg，每日2 次，持续6 w)和利福平(600～900 mg/d，持续6 w)为基础用药，联合氨基糖苷类或者头孢三嗪或者喹诺酮类中的一种，3 种抗生素联合治疗，根据治疗反应治疗几个月可取得较好效果［9］。该患者经治疗后1 d，意识从昏迷转清，17 d 后上肢肌力恢复至5 级、双下肢肌力0 级，浅感觉平面降至胸11 水平以下，出院6 个月，随访，双下肢肌力恢复至3 级。

图1 ～4:头部MRI 桥脑、右侧桥臂、双侧枕叶、海马、左侧半卵圆中心区见斑片及斑点状长及等T1、长及稍长T2信号;图5、6:胸椎MRI:胸1-腰1 椎体水平脊髓内见条状等及稍短T1等及稍长T2异常信号，其中胸11-腰1 椎体水平脊髓增粗，其内信号略欠均匀

布氏杆菌病可累及全身各系统，临床表现复杂多变，极易误诊，如临床上出现急性脑脊髓炎相关临床表现，且有家畜、野生动物接触史，应高度警惕布存在氏杆菌感染，提检布氏杆菌凝集试验;早期诊断、早期联合用药治疗，可明显改善预后。

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