规则性左半肝切除与非规则性左肝部分切除治疗左肝内胆管结石的临床疗效比较

张克志　高军业　臧金锋

(江苏省泰州市人民医院肝胆外科， 江苏泰州　225300)

·论著·

规则性左半肝切除与非规则性左肝部分切除治疗左肝内胆管结石的临床疗效比较

张克志高军业臧金锋

(江苏省泰州市人民医院肝胆外科， 江苏泰州225300)

摘要目的：探讨规则性左半肝切除与非规则性左肝部分切除治疗左肝内胆管结石的临床疗效。方法： 回顾分析2009年1月—2014年6月江苏省泰州市人民医院收治的51例左肝内胆管结石行规则性左半肝切除或非规则性左肝部分切除患者的临床资料，其中规则性左半肝切除19例，不规则性左肝部分切除32例。比较2种手术术后结石残留率及术后并发症情况。结果：规则性左半肝切除可以明显降低术后结石残留率，与不规则性左肝部分切除比较差异有统计学意义(P<0.05)。2种手术术后左膈下感染、切口感染、胆漏、肝功能衰竭等并发症发生率差异无统计学意义，但规则性左半肝切除术后并发症总发生率明显低于不规则性左肝部分切除(P<0.05)。结论：规则性左半肝切除治疗左肝内胆管结石与非规则性左肝部分切除相比，可以明显降低术后结石残留率及术后并发症发生率。

关键词规则性左半肝切除；非规则性左肝部分切除；左肝内胆管结石

Efficacy Comparison of Anatomic Left Hepatectomy with Irregular Partial Left Hepatectomy in the Treatment of Left HepatolithiasisZHANGKezhiGAOJunyeZANGJinfengDepartmentofHepatobiliarySurgery,TaizhouPeople’sHospital,Taizhou225300,China

AbstractObjective：To investigate the clinical efficacy of anatomic left hepatectomy and irregular partial left hepatectomy in the treatment of left hepatolithiasis. Methods:Clinical data of 51 patients with left hepatolithiasis, who were admitted to Taizhou People’s Hospital for anatomic left hepatectomy or irregular partial left hepatectomy during January 2009 and June 2014, were retrospectively analyzed. Among them, there were 19 cases of anatomic left hepatectomy and 32 cases of irregular partial left hepatectomy.The postoperative calculi residual rate and the incidence rate of postoperative complications were compared between the two surgical methods. Results: The postoperative calculi residual rate in anatomic left hepatectomy group was significantly lower than that in irregular partial left hepatectomy group(P<0.05).There was no significant difference between the two surgical methods regarding the incidence rate of postoperative complications, including left diaphragmatic infection, wound infection, bile leakage and liver failure.However, the total incidence rate of postoperative complications in anatomic left hepatectomy group was lower than that in irregular partial left hepatectomy group(P<0.05). Conclusions: Compared with irregular partial left hepatectomy, anatomic left hepatectomy can significantly reduce the postoperative calculi residual rate and the incidence rate of postoperative complications in the treatment of left hepatolithiasis.

Key WordsAnatomic left hepatectomy；Irregular partial left hepatectomy；Left hepatolithiasis

肝内胆管结石是指左、右肝管汇合部以上的胆管结石，在我国是常见的胆道疾病。目前对肝内胆管结石的成因仍不完全清楚，认为与感染、胆道寄生虫、胆汁淤积、胆管解剖因素有关。肝内胆管结石可造成胆道梗阻、胆汁淤积、胆道感染。长期的慢性炎性反应可导致胆管癌、肝硬化。肝内胆管结石治疗后结石残留率、复发率、并发症发生率均较高。肝内胆管结石的治疗关键是“去除病灶，解除梗阻及通畅引流”[1]。肝切除术是目前公认的临床效果较好的治疗方式[2-3]。由于肝内胆管解剖原因，肝左叶肝管较长，呈水平方向行走，胆汁易潴留，故较右肝内胆管更易产生结石[4]。所以研究左肝内胆管结石的手术方式更具有临床价值。本研究对江苏省泰州市人民医院2009年1月—2014年6月收治的51例左肝内胆管结石患者的临床资料进行回顾分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择江苏省泰州市人民医院2009年1月—2014年6月收治的51例左肝内胆管结石患者，其中男性18例，女性33例；平均年龄(65.10±9.31)岁。术前均经B超、MRI、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopan-creatography，MRCP)明确诊断。51例中行规则性左半肝切除19例，不规则性左肝部分切除32例。

1.2手术方法所有患者均在全身麻醉下行开腹肝切除术。左半肝切除：解剖第一肝门，游离肝动脉及门静脉左支并切断结扎，切断左肝周围韧带，使左半肝充分游离，以钳夹法切除左半肝。左肝部分切除：切断左肝周围韧带，使左半肝充分游离，肝切除时采用Pringle法间歇性阻断肝门，每次阻断时间约15 min，间隔5 min，以钳夹法切除部分左肝。检查有无胆漏，均以白纱布覆盖肝创面3 min，行2次检查。将引流管置于肝断端引流。患者术后均予抗感染治疗5 d。

1.3观察指标比较2种手术方法术后并发症(包括左膈下感染、切口感染、胆漏、肝功能衰竭)发生率、结石残留率、结石复发率。结石残留率：治疗3个月后以B超或MRI检查肝内胆管是否有结石残留。结石复发率：治疗6个月后经MRI检查是否有结石复发。

1.4统计学处理采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

左半肝切除术后结石残留率明显低于左肝部分切除(P<0.05)，但术后结石复发率差异无统计学意义，见表1。左半肝切除术后左膈下感染、切口感染、胆漏、肝功能衰竭等并发症发生率与左肝部分切除比较差异无统计学意义，但并发症总发生率明显低于左肝部分切除(P<0.05)，见表2。

表1　2种手术术后结石残留率及复发率比较　(n,%)

注：与左肝部分切除比较，*P<0.05

表2　2组患者术后并发症发生率比较　(n,%)

注：与左肝部分切除比较，*P<0.05

3讨论

肝内胆管结石是临床常见的疾病。肝内胆管结石外科治疗的基本原则是“去除病灶，解除梗阻，通畅引流”。肝切除能达到取净结石、去除病灶、解除胆汁淤积梗阻的目的。肝内胆管结石以左肝叶及右肝后叶为主，而局限于肝左叶者超过40%[5]。对于左肝内胆管结石，过去认为左半肝切除需行肝门解剖，手术风险较高，并发症发生的可能性较大；而肝左叶部分切除，手术简单易行，但残石率较高[6]。肝内胆管结石属于良性病变，故有研究[7]认为通过非规则性肝部分切除术取出结石与严重病变的组织即可。然而本研究表明，左肝内胆管结石采用左半肝切除术后结石残留率明显低于左肝部分切除，这提示左半肝切除提高了患者的结石清除率，能够更彻底地清除病灶。

术后6个月MRI检查结果显示，规则性左半肝切除及左肝部分切除均无结石复发，可能是因术后随访时间较短所致。据文献[8]报道，肝内胆管结石经肝段切除仍有10.9%的复发率。作者认为，虽然病变肝段已经切除，但切除肝段与邻近肝段位置旋转引起肝内胆管扭曲而致结石复发。所以，推测随着随访时间的延长，本研究中左肝部分切除患者左肝内胆管结石复发率可能会明显高于左半肝切除。

肝切除治疗肝内胆管结石在临床已被广泛应用，但如何减少术后并发症对提高治疗效果、改善患者生存质量至关重要。本研究结果表明，左膈下感染是左肝部分切除术后主要并发症之一，占总并发症的54.55%(6/11)，而左半肝切除术后无左膈下感染发生。左肝部分切除可能使感染的胆道开放，从而使胆道细菌沾染肝断面而引起腹腔感染。本研究中两种手术方法术后胆漏的发生率相似，且2组均无肝功能衰竭发生。左半肝切除并发症总发生率明显低于左肝部分切除，提示左半肝切除对于肝内胆管结石患者来说是安全的。

综上所述，左肝内胆管结石行规则性左半肝切除与非规则性左肝部分切除相比，可降低术后结石残留率及术后并发症的发生率。

参考文献

[1]胡永毅,朱海清,桂小安,等.左肝外叶切除术联合胆道镜治疗左肝内胆管结石的临床研究[J].肝胆外科杂志,2013,21(3):203-205.

[2]Azuma T,Yoshikawa T,Araida T,et al.The significance of hepatectomy for primary intrahepatic stones[J].Surg Today,1999,29(10):1004-1010.

[3]郑树国,李建伟,陈健,等.腹腔镜肝切除术临床应用的经验体会[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(8):614-617.

[4]董家鸿,黄志强,蔡景修,等.规则性肝段切除术治疗肝内胆管结石病[J].中华普通外科杂志,2002,17(7):418-420.

[5]罗昆仑,方征,余锋,等.肝胆管结石行肝段联合切除中的手术策略[J].中国普通外科杂志,2012,21(2):127-131.

[6]余华,曾令雄.肝切除术治疗区域性肝胆管结石[J].肝胆外科杂志,2004,12(4):260-262.

[7]冯明明,周青.规则性肝部分切除术治疗老年肝内胆管结石的疗效[J].中国老年学杂志,2015,35(1):45-47.

[8]邓代安.规则肝切除治疗复杂肝内胆管结石临床分析[J].医学综述,2014,20(19):3605-3609.

中图分类号R657.4+2

文献标识码A