核磁共振弥散加权成像在脑卒中后癫痫所致脑损伤中的应用研究

核磁共振弥散加权成像在脑卒中后癫痫所致脑损伤中的应用研究

葛均江1, 韩贵迎1, 宋晖2

(1. 山东省莒县中医医院 脑病科, 山东 莒县, 276500;

2. 山东省曹县中医院 CT室, 山东 曹县 274300)

关键词:核磁共振弥散加权成像; 脑卒中后癫痫; 脑神经功能恶化; 弥散系数

卒中后癫痫(PSE)是脑卒中重要并发症之一，近年来随着脑卒中发病率增高，PSE发病率也随之增高。相关研究表明，脑卒中患者恢复期合并癫痫与中风所致伤残和死亡之间存在联系[1-2]，但PSE对脑卒中患者神经功能缺损的影响机制目前尚未明确。核磁共振弥散加权成像(MRI-DWI)对于水分子运动具有高度敏感性，通过弥散加权成像(DWI)，可清晰显示出水的弥散性改变与水分子功能障碍之间的关系[3]。目前，临床上对于PSE与癫痫发作后神经功能缺损短暂性恶化(TNW)或永久性恶化(LLW)，以及与MRI-DWI改变之间的关系尚缺乏系统的研究。本研究通过比较PSE患者脑部MRI-DWI改变，旨在探讨PSE继发TNW和LLW的发病机制。

1资料和方法

1.1　一般资料

选取2010年8月—2014年8月与山东省莒县中医医院接受治疗的脑卒中患者980例，均符合中华医学会神经病学分会《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[4]关于脑卒中的诊断标准，且经头颅MRI明确梗死部位。排除复发性缺血性脑卒中患者；既往癫痫史或其他全身疾病患者。980例患者男562例，女418例；年龄45～84岁，平均(63.6±12.6)岁。所有患者门诊随访3～18个月，其中76例(7.8%)脑卒中患者并发迟发性癫痫，均符合国际抗癫痫联盟的诊断标准[5], 并纳入最终研究。

1.2　方法

脑卒中患者住院期间一般资料和癫痫发作情况通过收集病历资料获取，出院后癫痫发作情况通过随访获得。将PSE患者根据神经功能缺损程度分成LLW组、TNW组和无神经功能恶化(WNW)组。其中TNW定义为癫痫后48 h内躯体部分性神经功能缺损(或者语言、眼球位置如凝视或者视野缺损)加重; LLW定义为癫痫后超过48 h以上的持续的神经功能缺损[6]; 1次癫痫发作持续5 min, 或者2次癫痫发作间期超过5 min没有苏醒者为癫痫持续状态[7]。

PSE患者需重新入院并完善相关检查：心电图、胸部摄片、常规血液检查、脑电图检查，经颅多普勒，24 h心电监护、神经学检查等。根据患者发病特点将癫痫分为单纯性或者复杂性部分发作和全身强直-阵挛性发作。患者均于癫痫发作48 h内行颅脑MRI(1.5TMRI装备，购自德国西门子公司)检查：包括连续的轴平面平扫，自旋回波DWI(b=1 000 s/mm2), 液体衰减反转恢复(FLAIR)序列和梯度回波T2加权像。在DWI影像上病灶呈现高信号，每张DWI切片中可清楚的显示DWI弥散系数(ADC)图。患者癫痫发作1个月后再次行MRI-DWI检查，并与前次影像资料对比。

1.3　观察指标

回顾性分析患者一般资料，包括性别、年龄、卒中发病原因、卒中并发癫痫时间、类型等，同时收集脑电图(EEG)和MRI-DWI影像资料。所有纳入PSE患者至少存在≥1次癫痫发作，分别于癫痫发作前和发作后1周后运用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)对神经功能缺损评定。卒中后癫痫发作之前和之后的结果的评定采用修订Rankin量表(mRS)和Barthel指数评定。

mRS评分范围为0(无症候)～5分(严重残疾)，并将其分为好(0～2)和差(3～5)2类，以确定有无神经功能缺损、神经功能缺损是短暂性还是永久性。

2结果

2.1　PSE患者临床和影像学资料比较

76例PSE患者中15例(19.7%)并发LLW，38例(50.0%)例并发TNW，23例(30.3%)并发WNW。根据上述分类，3组患者年龄、性别差异无统计学意义。所有LLW患者和36例TNW患者(94.7%)均为前循环梗死。癫痫分类中, LLW患者中全身强直-阵挛性发作比例较高，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。此外, DWI异常的PSE患者中，有5例为全部前循环梗死患者、5例部分前循环梗死患者、6例为前循环合并有后循环梗死，而单纯后循环梗死患者DWI无异常。DWI影像结果分析，多发性DWI损害LLW患者比例显著高于TNW患者(P<0.01)。6例(40.0%)LLW患者和2例(5.3%)TNW患者ADC下降，差异有统计学意义(P<0.01)。

癫痫发作前NIHSS、mRS评分和Barthel指数比较, LLW、TNW和WNW患者差异无统计学意义(P>0.05), 但在癫痫发作后1周差异有统计学意义，其中LLW患者评分提示恶化显著(P<0.01)。见表1。在卒中后癫痫发作1个月后，对所有LLW患者MRI-DWI进行对分析，均无新的或陈旧性脑缺血灶出现。

2.2　LLW发生相关因素分析

将符合条件的变量进行相关性分析：因变量包括PSE后DWI损害、PSE后DWI多发性损害(是为多发病灶、否为单发病灶)、ADC(弥散系数)下降、癫痫持续状态、癫痫类型(部分性癫痫、复发性癫痫)，自变量为LLW发生。Pearson相关分析结果显示: LLW与DWI改变异常(r=0.384,P<0.01)、多发性DWI病灶(r=0.385,P<0.01)和ADC下降(r=0.370，P<0.01)之间有显著相关，见表2。

表2　PSE患者LLW发生相关影响因素分析

3讨论

脑卒中后癫痫发生率约5%～15%[8], 其中癫痫早期发作者以出血性疾病占多数，迟发者以缺血性疾病为主。PSE发病机制随着发作时间不同而各异，早期癫痫发作中，因出血性疾病致脑血管痉挛，脑水肿使大脑皮质缺血、缺氧、代谢障碍引发大量神经元异常放电[9]; 而缺血性脑卒中继发早发性癫痫可能原因为：缺血性脑卒中后脑组织急性缺血缺氧会导致钠泵衰竭，大量钠离子内流，导致细胞内的Na+、Ca2+超载，使神经细胞膜电位的稳定性发生改变，出现过度除极而引起痫性放电，同时神经元的损伤会使兴奋性神经递质谷氨酸大量释放，从而产生细胞毒性作用及瀑布效应[10]。另外，缺血性脑卒中后体内酸碱失衡和电解质紊乱，以及激素水平改变等均可能引起神经元异常放电。对于因缺血性脑卒中继发晚发性癫痫，可能与病灶内神经细胞逐步发生变性或胶质细胞反复增生形成中风囊，对周围脑组织形成机械性牵拉刺激有关[11]。也有研究提示，梗死灶周围缺血半暗带区神经细胞细胞膜成分的改变、选择性的神经细胞缺失、传入性的神经冲动阻滞及新突触形成等一系列改变也可导致神经细胞的兴奋性增高及同步化而引起痫性放电[12-15]。

频繁发作的癫痫对脑组织无疑具有伤害性，但偶发性的癫痫是否会导致脑功能进一步损害目前尚未明确。本研究观察到脑卒中患者癫痫反复发作与LLW发生以及DWI异常之间存在关联，这与刘首峰等[16]研究PSE导致神经功能缺损进一步加重的结果相一致。动物实验研究表明，类似的复发性癫痫样活动均显著地增加了脑梗死面积，并可能影响脑功能的恢复[17-19]。另外，本研究中脑卒中患者并发癫痫后，临床症状可能会进一步加重，但影像学结果却显示无脑卒中复发征象。围发作期无论单一癫痫发作，还是多发性癫痫发作，发作后1 d其DWI均发生改变，患者神经功能缺损程度亦相应加重，提示患者的脑结构和代谢发生改变[20-21]。

基于单光子发射计算机断层成像术(SPECT)和正电子发射计算机断层显像(PET)的研究结果表明：梗死区及其边缘有严重缺血性改变患者中，无继发癫痫患者与同样神经缺损改变的PSE患者相比差异显著[22], 这与本研究中基于MRI-DWI的研究结论近似。然而额外缺血改变是由于癫痫本身导致的还是由于中风复发导致尚未得到证实。Reuck等[23]通过PET对中风后癫痫的研究结果表明：与单纯癫痫发作的患者相比，PSE患者呈现更多的缺血改变[24]。本研究中，尤其是LLW的患者癫痫发作后，其DWI均发生改变。癫痫发作停止后，TNW患者同LLW患者一样，复查后的DWI和T2加权像出现异常改变，但1个月之后，随着患者脑功能恢复， DWI下弥散性改变也随着消退。该结果提示了PSE导致的弥散改变同缺血性改变不同，但本研究存在潜在选择性偏倚、不均匀的跟踪随访和回顾性设计等局限性，因此结论仍需进一步研究证明。

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病例报告

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11520706)

收稿日期:2015-01-20

中图分类号:R 742.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)15-196-03

DOI:10.7619/jcmp.201515069