Ⅰa1～Ⅰb1期子宫颈癌患者行不同方式的宫颈广泛性切除术后安全性和生命质量

Ⅰa1～Ⅰb1期子宫颈癌患者行不同方式的宫颈广泛性切除术后安全性和生命质量

丁晓

(山东大学齐鲁医院, 山东 青岛, 266035)

关键词:宫颈广泛性切除术; 子宫颈癌; 安全性; 生命质量; 危险因素

近年来宫颈癌发病率呈上升趋势及年轻化趋势，对于年轻且具有生育意愿的患者，保留其生育功能对提高患者生命质量具有重要的意义[1]。传统治疗方法如子宫全切除手术及放疗会导致患者丧失生育功能。随着腹腔镜技术的发展，保留年轻妇科肿瘤患者生育功能的手术理念逐渐被接受，且手术方式日益完善及多样化发展[2-3]。广泛性子宫切除术联盆腔淋巴结切除术因其能保留具有生育意愿患者生育功能，近年逐渐被应用在Ⅰa1～Ⅰb1期子宫颈癌患者治疗中，并取得一定的成效[4]。本研究探讨不同方式宫颈广泛性切除术对早期宫颈癌患者安全性及生命质量的影响，并对影响患者预后的危险因素进行分析，为日后推广应用阴式RT+腹腔镜盆腔淋巴结切除术治疗宫颈癌提供依据，现报告如下。

1资料及方法

1.1　临床资料

选取2010年1月—2014年12月在本院肿瘤科接受RT手术的72例Ⅰa1～Ⅰb1期子宫颈癌患者为研究对象，纳入标准: ① 均具有生育意愿的年轻患者(年龄<45岁); ② 肿瘤直径≤5 cm; ③ 为早期子宫颈癌，包括Ⅰa1、Ⅰa2、Ⅰb1期; ④ 病理类型为鳞癌、腺癌; ⑤ 经阴道经检查排除宫颈口上方肿瘤浸润; ⑥ 经CT或MRI检查证实为无盆腔淋巴结或远处转移; ⑦ 所有患者均签署知情同意书。排除标准: ① 自身因素所致的不孕症; ② 腹腔膜后淋巴结转移; ③ 宫颈深层肌浸润; ④ 肝肾功能不全; ⑤ 患有外科禁忌证的患者。根据手术方式将患者分为腹式RT+盆腔淋巴结切除术组(RAT组)38例及阴式RT+腹腔镜盆腔淋巴结切除术组(RVT组)34例，2组患者年龄、肿瘤直径、临床分期、病理类型无显著差异(P>0.05), 具有可比性，见表1。

1.2　方法

RVT组：患者于全麻后取膀胱截石位，先在腹腔镜下行盆腔淋巴结清扫术，切除淋巴结后快速送检并确定是否出现淋巴结转移，对于无淋巴结转移者方能进行手术。患者在保留卵巢的同事行结肠旁沟卵巢移位术，游离子宫膀胱输尿管，并分离直肠侧卧至骶前，充分暴露膀胱颈后切断膀胱宫颈韧带，将子宫动脉下行支及输尿管膝部充分暴露，在子宫动脉下行支处水平切断宫颈及主韧带。将切下的宫颈组织冷冻送至病理检测，对于切缘阳性患者进行切除，而对于切缘提示阴性的患者则行手术缝合，术后在宫腔留置导尿管预防宫颈粘连。

表1　2组宫颈癌患者术前一般情况对比

RAT组：行腹腔常规性盆腔淋巴切除术，并将淋巴结送至病理检测确认无淋巴转移。游离输尿管至隧道口，将直肠侧卧分离至骶前，游离膀胱宫颈间隙至宫颈外口出，充分暴露子宫动脉，并在子宫动脉下方打通输尿管，充分暴露膀胱颈后切除并缝扎，同时将膀胱分离至宫颈外口3 cm处，在距宫旁3 cm处切断子宫主韧带，在距宫颈3 cm处切断宫骶韧带，在宫狭部下方5 cm处切断宫颈,并将病理组织冷冻切除，对于残端8 mm范围内未见肿瘤侵犯这可采用常规宫颈环扎术，并在宫腔内留置导尿管防止宫颈粘连。2组患者术毕后采用环扎补片包埋，避免将宫颈阴道两端切断，并将子宫复旧成形。

1.3　观察指标

手术情况：手术时间、术中出血量、淋巴结切除数目、阴道及宫颈韧带切除长度、术后排气时间、并发症发生情况、平均住院时间。术后6个月采用欧洲癌症研究与治疗组织研发的生命质量量表(EORTC2C30)[5]对宫颈癌患者术后生命质量进行评价。量表由3部分组成，分别为功能子量表(包括躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能、认知功能)，症状量表(包括食欲下降、气促、失眠、恶心呕吐、疲惫、腹泻)及总体生命质量。功能量表、症状子量表均采用4级评分，分别为1～4分，总生命质量评分为功能量表与症状量表评分之和。

1.4　随访情况

对2组患者术后随访12～24个月，平均随访时间为(18.5±2.2)个月，观察2组患者术后妊娠率及复发率情况。

1.5　统计学方法

采用SPSS 17.0数据软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，2组均数比较采用t检验，计数资料以率表示, 2组计数资料比较采用χ2检验，影响宫颈癌患者预后的危险因素采用Cox风险模型进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1　2组患者手术情况及并发症对比

RAT组阴道切除长度、宫颈旁组织切除宽度、术中出血量大于RVT组(P<0.05), 而2组手术时间、术中出血量、淋巴结切除数、术后引流时间、术后住院时间、并发症发生率无显著差异(P>0.05), 见表2。

表2　2组患者手术情况及并发症对比

与RAT组比较, *P<0.05, **P<0.01。

2.2　2组患者术后生育情况对比

RVT组患者术后共有12例妊娠，总妊娠率为37.50%; RAT患者术后共有11例妊娠，总妊娠率为28.94%, 2组患者术后生育情况对比无显著差异(χ2=0.332,P=0.564)。

2.3　2组患者预后情况及影响患者预后的Cox分析模型分析

RVT组患者术后死亡2例，复发5例，RAT组死亡2例，复发5例，经Cox风险模型分析，肿瘤直径、脉管浸润是影响宫颈癌患者预后的独立危险因素，见表3。

3讨论

宫颈广泛性切除手术在治疗早期宫颈癌的同时能有效保留患者生育功能，但由于其在中国开展时间不长，因此对其优缺点进行分析，对改善患者预后及提高患者生存质量具有重要的意义[5]。目前，宫颈广泛性切除术分为腹式宫颈广泛性切除手术+盆腔淋巴结切除术组(RAT组)及阴式RT腹腔镜盆腔淋巴结切除术组(RVT组)，RVT与RAT相比，其对术者要求较高，需要术者具备良好的腹腔镜技术及阴式手术基础，且宫旁组织切除容易受到阴道生理解剖结构的影响，难以对扭曲、阴道狭窄及肿瘤较大的患者完成手术[6]。而RAT手术在手术步骤、解剖结构、切除范围上能更好地切除宫旁组织。韦奇秀等[7]对15例RAT及28例RVT手术患者切除范围进行对比，结果显示RVT组宫旁组织宽度高于RVT切除组(P<0.05)。本研究结果也表明，RVT组对宫旁组织宽度、阴道长度均大于RVT组，从而提示RAT适应证较RVT更广泛，更加适合直径较大的肿瘤。此外，RVT组患者术后出血量低于RAT组，这提示RVT术能有效降低手术对宫颈组织的损伤，体现了微创手术的特点，更好地保留患者生育功能。

表3　2组患者预后情况及影响患者预后的Cox分析模型分析

目前不少文献[8-9]表明, RT术后生育情况是令人满意的。Yoon等[10]进行大样本研究发现， 621例RVT患术后妊娠率为30%(186/621)，而221例RAT患者中妊娠率为14.9%(35/221)，这提示RAT术妊娠率低于RVT术。本研究中，尽管2组患者术后妊娠率无显著差异，但RVT组妊娠率略高于RAT组。分析原因主要是RAT患者子宫切除组织大于RVT术，宫颈残留较RVT短，因此患者术后宫颈黏液少，容易发生上行性感染导致生殖道感染，影响妊娠率。此外，RAT切除范围广泛，术后可能导致子宫周围机械支持力不足，从而导致受精卵不能在子宫着床，影响妊娠率[11]。也有学者[12]认为RAT切断子宫动脉后,可影响子宫血供，从而影响受精卵发育成胚胎，因此降低了RAT术后妊娠率。

既往研究[12]指出，肿瘤直径≥2 cm为患者术后复发的高危因素。本研究经Cox风险模型分析显示，肿瘤直径、脉管浸润是影响宫颈癌患者预后的独立危险因素，而与患者年龄、临床分期、手术方式、病理类型无关系，这提示对于肿瘤直径大、脉管浸润程度深的患者应慎重选择宫颈广泛性切除手术。另外，本研究中有3例复发患者除受肿瘤直径影响外，还受社会因素及经济因素影响，因此术后应对肿瘤患者加强随访，提高患者治疗依从性，以降低患者复发率。

综上所述，在严格掌握适应证的情况下，RT手术已经成为具有保留生育功能的早期宫颈癌患者主要治疗手段之一。手术方法的选择应充分考虑患者生育意愿、肿瘤直径、脉管浸润程度，从而实行个体化诊疗方案，提高患者治疗安全性的同时提高患者生命质量。

参考文献

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[2]李晓霞, 盛修贵. 早期宫颈癌广泛性宫颈切除术研究进展[J]. 中华肿瘤防治杂志, 2012, 19(8): 638.

[3]Zhang D, Ge H, Li J, et al. A new method of surgical margin assuring for abdominal radical trachelectomy in frozen section[J]. Eur J Cancer, 2015, 8(70): 96.

[4]Churchill S J, Armbruster S, Schmeler K M, et al. Radical Trachelectomy for Early-Stage Cervical Cancer: A Survey of the Society of Gynecologic Oncology and Gynecologic Oncology Fellows-in-Training[J]. Int J Gynecol Cancer, 2015, 8(7): 82.

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[6]曹冬焱, 杨佳欣, 向阳, 等. 早期子宫颈癌患者行阴式子宫颈广泛性切除术的治疗效果及生育结局[J].中华妇产科杂志, 2014, (4): 249.

[7]韦奇秀, 许春叶. 年轻早期宫颈癌患者行不同入路广泛性宫颈切除术的预后情况及复发影响因素探讨[J]. 中国医师进修杂志, 2014, 37(15): 13.

[8]韩啸天, 吴小华. 广泛性子宫颈切除术的随访研究进展[J].中华妇产科杂志, 2014, 49(2): 155.

[9]马良坤, 曹冬焱, 杨佳欣, 等. 广泛性子宫颈切除术后妊娠临床分析[J].中华妇产科杂志, 2012, 47(12): 883.

[10]Yoon A, Choi C H, Lee Y Y, et al. Perioperative Outcomes of Radical Trachelectomy in Early-Stage Cervical Cancer: Vaginal Versus Laparoscopic Approaches[J]. Int J Gynecol Cancer, 2015, 8(7): 26.

[11]Aoki Y, Inamine M, Ohishi S, et al. Radical Abdominal Trachelectomy for IB1 Cervical Cancer at 17 Weeks of Gestation: A Case Report and Literature Review[J]. Case Rep Obstet Gynecol, 2014, 8(2): 96.

[12]Demirkiran F, Bese T, Meseci E, et al. The surgical outcomes of abdominal radical trachelectomy: does transrectal ultrasonography determine the cervical incision site during surgery[J]. Eur J Gynaecol Oncol, 2014, 35(5): 566.

收稿日期:2015-01-16

中图分类号:R 737.33

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)15-184-03

DOI:10.7619/jcmp.201515064