开胸手术患者术后发生肺栓塞的危险因素分析

2015-03-09昌建波

实用临床医药杂志 2015年15期

昌建波

(重庆医科大学附属第一医院大足医院胸心外科, 重庆, 402360)

关键词:肺栓塞; 开胸手术; 危险因素; 多元回归分析

肺栓塞(PE)是指由各种来源栓子引起的肺动脉阻塞，其主要病理生理特征是急性的肺循环障碍，其中以肺血栓栓塞症(PTE)最为常见，引发PE的血栓大部分来源于深静脉血栓(DVT)的脱落，PE和DVT共同称为静脉血栓栓塞病(VTE)。以往的临床经验认为，PE的发病率明显低于DVT，是临床少见病，但是近年来的流行病学资料[1]显示，PE是一种具有较高的发病率、死亡率和漏诊率的临床常见疾病。接受胸部手术的患者由于在术中肺部血管会受到挤压，可引发血小板聚集，导致患者血液的高凝状态。此外，术后患者一般需要较长时间的卧床休息，下肢活动较少而且临床一般会给予患者较长时间的静脉输液，血流淤滞、血液高凝状态和血管壁损伤等因素会使胸部手术患者发生PE、下肢DVT的风险显著上升[2]，因此掌握和了解开胸手术患者术后合并PE的发病危险因素、及时采取干预措施对于降低PE发病率和患者死亡率具有重要的临床意义。本研究针对开胸手术患者术后合并PE的危险因素进行了观察和分析，现将研究的具体情况报告如下。

1资料与方法

选取2004年1月—2013年12月在本院行开胸手术后合并PE的患者32例作为观察组，患者均符合中华医学会呼吸病学会2001年制订的《肺血栓栓塞症诊断和治疗指南》中的PE诊断标准，排除因非手术原因引起的PE患者，其中男21例，女11例，患者的年龄为41～72岁，平均年龄为(63.8±7.3)岁。选取同期行开胸手术且术后未合并PE的患者32例作为对照组，其中男23例，女9例，患者的年龄为33～65岁，平均年龄为(47.5±7.8)岁，2组患者均于术后预防性应用抗凝药物。2组患者在性别构成、术式等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。

对2组患者的年龄、吸烟史、合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、2型糖尿病(T2DM)等基础疾病情况、合并DVT形成情况、肺癌发生情况、术后卧床时间等指标进行回顾性分析。

2结果

2.1　开胸手术后合并PE的单因素分析

观察组中年龄>50岁、具有吸烟史、合并COPD、合并T2DM、合并DVT形成、肺癌、术后卧床>3 d的患者比例均高于对照组，差异均有统计学意义(χ2=6.667、14.769、3.925、11.130、10.536、27.589、25.397,P<0.05)，见表1。

表1　开胸手术后合并PE的单因素分析[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01。

2.2　开胸手术后合并PE的多因素分析

Logistic多元回归分析结果显示，年龄>50岁(OR=4.845)、合并COPD(OR=8.931)、合并T2DM(OR=15.223)、合并DVT形成(OR=43.089)、肺癌(OR=12.761)和术后卧床>3 d(OR=4.913)均与开胸手术后合并PE的发病呈正相关关系(P<0.05), 见表2。

3讨论

PE是一种病情凶险、发病突然的致死性心肺疾病，PE以往被认为是少见病，现在被认识到是多发病，诊断为PE的病例数增长了十几倍，这得益于临床医师对PE的诊断意识和技术水平的提高。根据相关调查[3]数据，VTE已成为仅次于冠心病和卒中的第3大最常见的心血管疾病，在法国、德国、意大利、西班牙、瑞典和英国等6个主要欧洲国家，每年新发的VTE病例估计超过75万，而在美国，每年新发的VTE病例超过90万，PE和VDT已成为威胁中老年人群健康的重要公共卫生问题。PE的发病年龄主要集中在60以上的年龄段，患者的发病率一般与性别的差异无关，患者的临床表现的差异性较大而特异性较低，主要表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、晕厥等临床症状。肺部感染、心脑血管疾病、外伤、手术、肿瘤等因素均可导致PE发病风险的上升[4]。手术是PE和DVT的重要危险因素，而且术后合并PE具有较高的漏诊率和猝死率[5]。近年来，由于胸外科手术范围不断拓宽，年龄偏高、合并基础疾病复杂、复合创伤较多的患者逐渐增多，长时间手术病例也不断增加，这些因素都使胸外科手术术后合并PE的发病率不断上升[6]。

表2　开胸手术后合并PE的多因素分析

与PE发病相关的因素较多，位列PE患者获得性危险因素的前几位主要包括高龄、长时间卧床或静坐、血小板增高和COPD等[7]，高龄是普遍认可的PE发病危险因素。有研究[8]结果显示，老年PE患者中的高危患者显著多于中青年患者，而在治疗时中青年患者的溶栓治疗比例较高、疗效较好、痊愈的患者也较多，而老年PE患者的治疗难度更大、预后较差，因此很多临床学者强调针对不同年龄段的PE患者要做出危险分层并给予个体化治疗。COPD是与PE发生具有密切关系的危险因素，特别是具有静脉血栓史、近期手术史、长期卧床史及合并恶性肿瘤的COPD患者并发PE的风险更高，当COPD患者出现晕厥、下肢非对称性肿胀、深静脉血栓形成、血氧饱和度降低及血D-二聚体升高时，应考虑可能有PE的发病[9]。DVT所产生的静脉血栓是引发PE的血栓主要来源，而且急性DVT患者中有相当一部分病例可合并出现无症状性PE，其中, DVT为中央型、DVT发生于右下肢、具有DVT病史、合并其他心脏疾病的DVT患者发生无症状性PE的风险更高[10]，这也增加了PE的漏诊风险，易引起病情的延误。恶性肿瘤特别是肺癌也会显著增加PE的发病风险，有调查研究结果显示，肺癌确诊后的3个月内是并发VTE的高发时期，而确诊后5个月内为PE的高发时期，肺癌合并PE患者的常见病理类型为腺癌且肿瘤的病理分级较高，其常见的临床表现为不明原因呼吸困难、咳嗽等，患者的血红蛋白、白细胞、D-二聚体、血氧分压、白蛋白等指标均劣于未合并PE的肺癌患者，而且此类患者的中位生存时间也明显低于未合并PE的肺癌患者。适当的化疗可延长肺癌合并PE患者的生存时间，因此，临床上主张对合并PE的肺癌患者的高危因素要及时掌握、高度警惕，同时早期采取预见性治疗和干预措施，这对于提高患者临床收益具有积极的意义[11-12]。

参考文献

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[9]徐薛芬, 徐爱晖.COPD合并肺栓塞的危险因素及临床特征分析[J].临床肺科杂志, 2013, 18(6): 987.

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[11]唐域, 滕秀志.肺癌患者并发静脉血栓与肺栓塞的危险因素分析[J].临床肺科杂志, 2014, 19(3): 453.