胰岛素治疗对脑出血后应激性高血糖患者血清神经元特异性烯醇化酶水平的影响

胰岛素治疗对脑出血后应激性高血糖患者血清神经元特异性烯醇化酶水平的影响

王鹏

(山东省德州市人民医院, 山东 德州, 253014)

关键词:脑出血; 应激性高血糖; 胰岛素; 神经元特异性烯醇化酶

脑出血起病急，病死率及致残率高，部分患者继发应激性高血糖，影响预后。血糖超过7.8 mmol/L时，脑部血糖会明显升高，因此临床将血糖>7.8 mmol/L作为预测脑出血患者的不良转归的重要指标之一[1]。大量研究[2]证实，早期应用胰岛素治疗，将血糖维持在4～6 mmol/L可有效改善脑出血后高血糖患者脑血流动力学。神经元特异性烯醇化酶(NSE)是检测脑损伤的客观指标[3]。本文重点分析胰岛素治疗对脑出血后应激性高血糖患者血清NSE水平的影响。

1资料与方法

选取2012年5月—2014年12月在本院治疗的78例脑出血伴血糖增高患者。采用数字表法随机分为观察组和对照组，各39例。观察组中男23例，女16 例；年龄46～73岁，平均(53.12±6.27)岁；空腹血糖(8.35±1.39) mmol/L; NSE浓度(29.22±2.28)。对照组中男24例，女15例；年龄45～75岁，平均(53.38±6.36)岁；空腹血糖(8.48±1.41) mmol/L; NSE浓度(30.08±2.798)。2组患者性别、年龄、空腹血糖、NSE浓度等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准: ① 符合《中国脑血管病防治指南》(2005 年)的急性高血压脑出血诊断标准，经头颅CT扫描予以证实; ② 发病至就诊时间<12 h; ③ 既往无糖尿病史; ④ 基底节区出血，血肿量15～30 mL, 中线移位<5 mm; ⑤ 入院后空腹血糖7.8～11.1 mmol/L, HbAlc<6.8%; ⑥ 报请医院伦理委员会批准，告知患者研究事项，且所有患者均签署知情同意书。排除标准: ① 脑外伤、颅内动脉瘤引起的继发性脑出血; ② 多灶性脑出血; ③ 脑室铸型、血肿破入脑室者; ④ 凝血功能障碍及严重心肺肝肾功能不全者; ⑤ 出血量超过30 mL、需要手术治疗者; ⑥ 治疗期间血糖>11.1 mmol/L者。

入院后立即采取脑出血常规治疗：吸氧、使用心电监护仪持续监测生命体征，遵医嘱给予镇静、降压、利尿、脱水、补充电解质、保护胃黏膜、营养神经及预防感染治疗。观察组在常规治疗的基础上应用小剂量胰岛素治疗：取诺和灵R 0.1 U/(kg·h), 用0.9%氯化钠稀释至100 mL，使用微量静脉注射泵持续泵入，同时补充葡萄糖200 g/d, 将血糖控制在4.4～6.1 mmol/L。胰岛素每1 h的最大量不得超过10 U，监测血糖1次/2 h, 如血糖<4.4 mmol/L则停用胰岛素[4]。

监测指标: 血糖水平：比较2组治疗前后不同时段血糖水平变化情况。血清NSE: 采用双抗体夹心酶联免疫分析法(ELISA)测定NSE，分别于入院时，治疗第3、7、14、28 天抽取空腹静脉血3 mL，置入装有枸橼酸盐抗凝剂的试管中, 1 h内高速离心取血清置于-40 ℃冰箱保存待测。血清NSE正常参考值：10.67±2.15[5]。血肿体积：分别与入院时，治疗第3、14、28 d行头颅CT扫描检查，按多田法计算血肿体积。神经功能缺损评分：依照全国第4届脑血管病学术会议制订的脑卒中神经功能缺损评定标准，分别于入院当天，治疗第3、14、28天进行神经功能缺损评分。

2结果

入院时，2组患者血糖水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗2 h，1、3、7 d后,2组血糖水平均明显降低，观察组患者血糖水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

治疗前，治疗3 d内, 2组患者血清NSE浓度比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗7 d时，观察组明显低于入院时；治疗14 d时，对照组明显低于入院时；治疗7、14、28 d时，观察组血清NSE明显低于组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表1　2组治疗前后空腹血糖变化比较　 mmol/L

与对照组比较，*P<0.05。

表2　2组治疗前后血清NSE浓度变化比较　μg/L

与对照组比较，*P<0.05。

入院前，治疗3 d 后，2组血肿体积和神经功能缺损评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗14、28 d后，2组血肿体积明显减少，神经功能缺损评分明显降低，观察组血肿体积，神经功能缺损评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　2组治疗前后血肿体积及神经功能缺损评分比较

与同组治疗前比较, *P<0.05; 与对照组治疗后比较, #P<0.05。

3讨论

高血压脑出血后患者体内血糖调节激素出现异常，器官组织对胰岛素敏感性下降，葡萄糖的利用减少，使血糖增高。高血糖可收缩血管，增加外周循环阻力，使血压进一步升高。高血糖增加了血黏度，减慢血流速度，加重了脑微循环的障碍。脑出血加剧内皮细胞水肿及功能障碍，损害胶质细胞，破坏血脑屏障，继而造成脑细胞及脑组织功能损伤[6]。因此，急性脑出血应激性高血糖会加重致残程度，增加患者病死率。

NSE 主要存在于脑内神经元及胶质细胞中，正常情况下脑内的NSE浓度约是血清浓度的30倍[7]。当脑组织损伤、缺血、坏死后，神经元细胞中NSE大量释放入血，使血清NSE 水平急剧升高。故NSE 水平可以用来判断脑损害及其严重程度。Siman等[8]发现部分脑损伤患者早期CT检查未发现损伤，但血清NSE水平较高，复查MRI显示脑部迟发病理改变，且脑损伤后的神经功能障碍更明显，表明NSE水平的升高能提示脑损伤后病情的严重程度，对预测迟发性病理改变及神经功能障碍有较大的价值。

胰岛素是临床广泛应用的治疗糖尿病药物，降糖疗效确切。脑出血周围区的氧化代谢减少，氧利用率降低[9]。胰岛素治疗后可以增加脑出血周围区的血流量，改善缺血及水肿区局部代谢，减少神经细胞凋亡；胰岛素还可抑制神经胶质细胞对GABA 的吸收，降低神经细胞兴奋性，保护神经元[10]。本研究中，观察组治疗7、14、28 d后血清NSE 浓度显著下降，且明显低于对照组。国内外学者也有类似的文献报道[11-12], 提示胰岛素能有效降低脑出血后应激性高血糖患者血清NSE 浓度，继而减小神经元损伤。

胰岛素能增加脑出血周围缺血脑组织血流量，改善局部微循环，有利于血肿的吸收，缩小血肿体积。胰岛素还能增强脑源性神经生长因子(IGF)作用，下调JN K1/2、Caspase-3表达，增加Bcl-2 表达，在抑制神经细胞凋亡的同时，有效保护脑神经功能。胰岛素直接结合IGF-1 受体，促其进行有丝分裂作用；还可促进氨基酸进入细胞合成蛋白，促进神经元再生。本研究中，治疗14、28 d后，观察组血肿体积、神经功能缺损评分均明显低于对照组，提示胰岛素治疗能促进脑出血后应激性高血糖患者血肿吸收，有效改善神经功能缺损。

参考文献

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收稿日期:2015-01-16

中图分类号:R 722.15

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)15-169-03

DOI:10.7619/jcmp.201515057