不同麻醉方法下经皮肾镜下取石术的效果比较

艾永凯, 韩佳, 刘　欣

(四川省德阳市人民医院 麻醉科, 四川 德阳, 618000)

不同麻醉方法下经皮肾镜下取石术的效果比较

艾永凯, 韩佳, 刘欣

(四川省德阳市人民医院 麻醉科, 四川 德阳, 618000)

摘要:目的比较椎管内麻醉与全身麻醉用于经皮肾镜下取石术患者的安全性和临床效果。方法100例行经皮肾镜取石的肾结石患者随机分为观察组和对照组，每组50例。观察组给予椎管内麻醉，对照组给予全身麻醉。比较2组患者手术结果、术后并发症、术后24 h需要镇痛药物剂量及临床效果。结果2组患者手术时间、住院时间、术前GFR、术后GFR、结石排空率、并发症发生率无显著差异(P>0.05)。2组术后镇痛药物剂量有显著差异(P<0.01)。结论椎管内麻醉与全身麻醉的手术结果及并发症发生率相似。

关键词:椎管内麻醉; 全身麻醉; 经皮肾镜下取石术; 疗效

肾结石是临床上常见疾病之一,有着很高的发病率。据报道[1]中国的人群发病率为1/50，因创伤小、恢复快、结石取净率高等优点，经皮肾镜碎石取石术(PCNL)成为治疗肾脏结石和上尿路结石最受欢迎的手术方法[2]。在全身麻醉下行PCNL气管导管位移和神经活动异常是很令人担忧的[3]。椎管内麻醉比全身麻醉副作用更小,且价格更低。相比全身麻醉，患者可以感受到体位的改变可能是椎管内麻醉的主要优势[4]。本文分别选择椎管内麻醉与全身麻醉对本院100例接受经皮肾镜取石的肾结石患者进行麻醉，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择本院2012年6月—2014年6月收治的100例接受经皮肾镜取石的肾结石患者(ASA<3)。纳入标准：肾结石患者年龄超过16年或结石大于2 cm和尿培养结果阴性。排除标准：出现肾异常、骨骼畸形、有PCNL史或开放结石手术史及ASA≥3，有出血或曾接受抗凝或抗血栓药物治疗及鸦片成瘾和酒精成瘾。根据麻醉类型采用数字表法将病人随机分为观察组和对照组。观察组50例，其中男26例，女24例，平均年龄(42.50±13.71)岁，结石大小(5.48±3.12) cm2; 结石位置：肾结石47例，上输尿道结石3例。对照组50例，其中男30例，女20例，平均年龄(41.33±11.1)岁；石头大小(5.45±2.95) cm2; 结石位置：肾结石48例，上输尿道结石2例。2组患者年龄分布、性别比例、结石位置及大小等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2　方法

对照组患者采用全身麻醉，静脉推注咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、瑞芬太尼8 μg/kg诱导麻醉，直到患者不能回答，行气管插管，潮气量8 mL/kg。麻醉维持:丙泊酚和瑞芬太尼微泵泵入。根据大脑状态水平指数(CSI)调整丙泊酚用量；根据血压变化调整瑞芬太尼用量。停止手术时丙泊酚和瑞芬太尼输液结束，注射吗啡0.05 mg/kg来缓解术后疼痛。

观察组患者采取椎管内麻醉。患者取侧卧位在L2～3间隙进行穿刺，置入腰穿针见脑脊液流出说明穿刺成功，注射等比重的0.5%布比卡因2 mL, 再退出腰穿针、置入硬膜外导管约4 cm, 椎管内麻醉阻滞至少达到T6水平面。3 min后改为平卧位。药物固定时间是13～15 min, 3～5 min侧卧位置, 10 min仰卧位。关注患者的血压波动情况，以免出现全脊髓麻醉。如果血压下降到基本水平的20%, 注射10 mg麻黄碱。如果患者需要不止一次注射8 μg/kg的瑞芬太尼，则排除该患者。停止手术时，注射吗啡0.05 mg/kg来缓解术后疼痛。所有患者麻醉前30 min接受1 g头孢唑啉。从开始麻醉到术后6 h监测平均动脉压(MAP)、心率、动脉氧饱和度,心电图。然后每2 h记录这些参数直到手术后24 h。所有患者接受解决方案包括0.1 mg/kg吗啡每100 mL生理盐水通过容积泵(病人自控镇痛)，在恢复室即手术后3 h内以2.5 mL/h的速度灌输。术后6 h测量血清肌酐水平。术后第一天早上，对所有病人肾、输尿管和膀胱做放射学和超声检查，评估取石率。剩余石头大小≤4 mm, 认为是结石排空。

1.3　观察指标

记录2组患者手术时间、住院时间、术前GFR、术后GFR、结石排空率、并发症发生率。并发症分级采用Clavien系统[5]分级: Ⅰ: 术后出现不需要的药物、外科、内镜以及放射介入治疗的并发症，但包括药物治疗止吐药、退烧药、止痛药、利尿药、电介质、理疗，同样包括切口感染在床边打开; Ⅱ: 需要药物治疗不包括1级用药的患者，切口感染需要抗生素治疗，输血和全肠外营养包括在内; Ⅲ: 需要外科、内镜、放射介入治疗(Ⅲa：不需要全身麻醉, Ⅲb: 需要全身麻醉); Ⅳ: 威胁生命的并发症(包括中枢神经系统并发症)需要IC(间断监护)或ICU处理; Ⅴ: 死亡。记录2组术后不同时间需要镇痛药物剂量差异(术后6 h平均吗啡使用量，术后6～24 h平均吗啡使用量，术后24 h内平均吗啡使用量)。

2结果

2组患者平均手术时间、平均住院时间、平均术前GFR、平均术后GFR比较均无显著差异(P>0.05), 且观察组结石排空率与对照组比较亦无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1　2组患者手术时间、住院时间、术前GFR、术后GFR、结石排空率比较

2组患者均未发生Ⅲb、Ⅳ和Ⅴ等级的并发症。对照组20例发生并发症，观察组17例发生并发症，差异无统计学意义(χ2=0.38,P>0.05)。见表2。

表2　2组患者出现并发症发生率

术后观察组镇痛药物剂量为6.7 mg, 明显低于对照组的13.1 mg, 差异有统计学意义(P<0.01), 见表3。

表3　2组患者术后不同时间需要的吗啡剂量比较

与对照组比较，**P<0.01。

3讨论

肾结石是较为常见的泌尿系统疾病。近年来随着人们物质生活水平的不断提高,饮食结构和工作方式发生了较大变化，肾结石的发病率也呈逐年升高的趋势[6]。肾结石的治疗方法也从原来单一的进行开放性手术治疗发展到多种治疗方法，如经皮肾镜取石或碎石术。经皮肾镜取石或碎石术相对于传统的开放性手术治疗,除了具有同开放性手术一样的结石排净率,还具有减少术中出血量、缩短手术时间和住院时间以及降低术后并发症发生率的优点,故值得临床推广[7]。对于大的、鹿角、复杂肾结石首选的治疗方法是PCNL[8]。作者先前的研究表明有很多可能影响手术结果的参数，如患者于术中变换体位时可导致腹部压力增加、下腔静脉回流受阻、心排量降低而使得血压降低。以上种种均警示麻醉医师必须在手术中选择最为恰当的麻醉方式，避免患者生命体征巨大波动，保障患者安全[9]。

椎管内麻醉和全身麻醉是行PCNL时常用的两种麻醉方式，椎管内麻醉操作简单、作用迅速、痛觉阻滞完善，使用椎管内麻醉的患者术后恢复较快。但其也有一些缺点: ① 如果手术时间过长(超过3 h),部分患者可能出现不能耐受腰桥引起的不适和难以忍受的寒战和躁动,从而不能较好地配合手术。为了使患者能够较舒适地耐受体位而配合手术,临床工作中作者多半采取的措施是加用适量静脉辅助药,但这会显著增加对呼吸、循环的抑制,从而加大麻醉管理的难度[10]; ② PCNL中患者俯卧位后,胸腹部受压,胸廓活动变小,特别是垫高腹部,使膈肌活动受限,呼吸功能受到一定影响,易导致低氧血症[11]。全身麻醉可以保证患者的充分养供和提供完善的镇痛以及肌松效果，有利于发生意外事件时的抢救，但是也存在一些弊端: ① 全身麻醉相对椎管内麻醉费用较高,尤其是各种医疗保险参保患者; ② 全身麻醉期间存在发生某些并发症的可能性,比如苏醒延迟、术后可出现躁动、谵妄等精神障碍,特别是对于老年患者; ③ 同时全身麻醉期间采取措施预防患者低体温的发生也极为重要,因为手术需在持续的冲洗下完成,大量冲洗液通过人体,使患者体温快速下降出现低温[12]。目前关于两种手术结果和术后麻醉药物需要量的文献并不多，因此本研究回顾两种不同麻醉两方式用于经皮肾镜下取石术患者，比较麻醉临床效果。

本研究结果表明，两种麻醉手术结果都很好，结石排空率高，并无严重并发症出现(P>0.05)。在PCNL术后，肾小球滤过率(GFR)在椎管内麻醉明显更好,但是作者并不清楚这种差异的原因。以前的研究没有评估麻醉类型和肾小球滤过率(GFR)之间的相关性。麻醉剂对肾功能的影响或不同麻醉类型和操作中通过静脉输注的液体体积对肾小球滤过率(GFR)影响。2组术后镇痛药物需求量大小有显著差异(P<0.01), 椎管内麻醉的患者术后镇痛药物需要更少。同等剂量镇痛药，硬膜外镇痛的效果也比静脉使用镇痛药物效果更好。

参考文献

[1]郭应禄, 周利群. Campbell-Walsh泌尿外科学[M].9版.北京:北京大学医学出版社, 2009: 1439.

[2]纳宁, 胡成, 司徒杰. 微创经皮肾镜和大通道经皮肾镜治疗肾结石的疗效比较[J]. 实用医学杂志, 2011, 27(17): 3169.

[3]Mehrabi S, Karimzadeh Shirazi K. Results and complications of spinal anesthesia in percutaneous nephrolithotomy[J]. UrolJ, 2010, 7(1): 22.

[4]Borendal Wodlin N, Nilsson L, Carlsson P, et al. Cost effectiveness of general anesthesia vs spinal anesthesia in fast-track abdominal benign hysterectomy[J]. Am J Obstet Gynecol, 2011, 205(4): 1.

[5]Dindo D, Demartines N, Clavien P A. Classification of Surgical Complications: A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey[J]. Ann Surg, 2004, 240(2): 205.

[6]钟煌斡, 郑永宏, 张载乐, 等. 经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效及安全性[J].吉林医学, 2011, 54(18): 3723.

[7]奚晓龙, 曹福华, 经皮肾镜与开放性手术在复杂性肾结石治疗效果的对比研究[J].中国医药指南, 2013, 11(1): 191.

[8]Singh V, Sinha R J, Sankhwar S N, et al. A prospectiverandomized study comparing percutaneous nephrolithotomy under combined spinal-epidural anesthesia withpercutaneous nephrolithotomy under general anesthesia[J]. Urol Int, 2011, 87(3): 293.

[9]黄菲, 宋平. 不同麻醉方法在经皮肾镜取石手术中的应用效果比较[J].四川医学, 2013, 34(6): 793.

[10]程远. 腰-硬联合麻醉在微创经皮肾镜取石术中的应用[J]. 现代实用医学, 2005, 17(12): 765.

[11]赵兵, 丁红彬, 苏秀霞, 等. 经皮肾镜钬激光碎石术麻醉体会[J]. 现代中西医结合杂志, 2009, 18(29): 3622.

[12]雷晚红, 杨洁. 两种麻醉方案用于经皮肾镜取石术的利弊分析和临床抉择[J]. 医学与哲学, 2011, 32(4): 44.

Effect comparison of nephrolithotomy lithotomy by

different anesthesia methods

AI Yongkai, HAN Jia, LIU Xin

(DepartmentofAnesthesiology,DeyangPeople′sHospital,Deyang,Sichuan, 618000)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the safety and clinical effect of spinal anesthesia and general anesthesia in the percutaneous nephrolithotomy. MethodsA total of 100 patients were randomly divided into observation group and control group, 50 cases in each group. The observation group was treated with spinal anesthesia, while the control group was treated with general anesthesia. Surgical results, postoperative complications and postoperative 24 hours analgesic drug doses as well as clinical effect were compared.ResultsThere were no significant differences in operation time, hospitalization time, preoperative GFR, GFR after operation, stone free rate and complication probability between two groups (P>0.05). There was significant difference in postoperative analgesia dosage between two groups (P<0.01).ConclusionThe surgery results of spinal canal anesthesia and general anesthesia and incidence rate of complications are similar.

KEYWORDS:spinal anesthesia; general anesthesia; percutaneous nephrolithotomy; efficacy

收稿日期:2015-01-20

中图分类号:R 692.4

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)15-129-03

DOI:10.7619/jcmp.201515042