低张力弹力绷带包扎预防去骨瓣减压术后硬膜下积液发生的临床研究

低张力弹力绷带包扎预防去骨瓣减压术后硬膜下积液发生的临床研究

于培通, 李奉强, 李鹏

(河北省青县人民医院 神经外科, 河北 青县, 062650)

关键词:低张力弹力绷带; 去骨瓣减压; 硬膜下积液; 预防

去骨瓣减压术是神经外科在抢救合并颅内高压和脑疝的重度颅脑损伤患者时常用的治疗手段[1]。其在有效降低了重度颅脑损伤患者死亡率的同时，常伴随诸多并发症，其中以硬膜下积液(ES)发生率较高，约占颅脑外伤手术患者的5%～21%[1-7]。既往研究[3,8-9]发现，SH影响颅脑损伤患者的恢复，进而影响手术患者的生存质量和治疗效果。故及时采取有效的预防处理方法是确保该类患者去骨瓣减压术预后的关键。然而长期以来，对于去骨瓣减压术后硬膜下积液，临床上仍缺乏简便有效的辅助防治手段。因此，本研究回顾性分析2008年1月—2013年12月在本院行去骨瓣减压术后采用低张力弹力绷带防治术后SH形成患者的临床资料，初步探讨运用低张力弹力绷带辅助治疗防治去骨瓣减压术后硬膜下积液的发生的可行性。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2008年1月—2013年12月在本院就诊且临床资料完整的去骨瓣减压术后患者228例。其中男149例，女79例，年龄26～79岁，平均(46.24±8.69)岁。所有伤者均为颅脑外伤或高血压脑出血所致。伤后就诊时间1～8 h ，平均(3.2±1.8) h。所有伤者在入院后即刻行颅内血肿清除，同时均行去骨瓣减压术。术后按随机双盲原则，将所有患者分为低张力压力绷带治疗组与传统绷带包扎治疗组。低张力压力绷带组131例，其中男87例，女44例；平均年龄(47.11±9.72)岁。颅脑外伤89例，高血压脑出血42例。其中单侧去骨瓣减压手术97例，单侧+枕部去骨瓣手术12例，双侧去骨瓣减压手术22例。传统绷带组97例，其中男62例，女35例；平均年龄(44.94±7.92)岁。颅脑外伤60例，高血压脑出血37例；其中单侧去骨瓣减压手术73例，单侧+枕部去骨瓣手术7例，双侧去骨瓣减压手术17例。所有患者术后均常规应用脱水剂、脑代谢激活剂、改善脑循环药物治疗。2组患者的年龄、性别比例、病因学分类、手术方式等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组患者一般资料比较

与传统绷带组比较，**P<0.01。

1.2　方法

1.2.1低张力压力绷带组：术后患者病情相对稳定，颅脑CT检查中线无移位，环池存在，减压处脑组织膨出。根据减压窗压力情况在减压处覆盖5～6层无菌纱布，外用弹力绷带适度加压包扎。采取下紧上松，层间重叠，密度均匀。“8”字回绕，胶布固定，以不出现头痛等颅内压升高症状或减压骨窗软组织外凸为度。根据患者病情每隔1~3 d调整一次压迫力度，持续至术后3个月。

1.2.2传统绷带包扎治疗组：采用传统的单层弹力绷带加压方法，在去骨瓣减压术后当天，根据减压窗压力情况给予适当的加压包扎，以不出现头痛等颅内压升高症状或减压骨窗软组织外凸为度，根据患者病情每隔1～3 d调整一次压迫力度，加压包扎后应密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动及生命体征的变化。

1.2.3观察指标：所有患者去骨瓣减压术后均随访3个月，随访期间行头颅CT扫描观察有无SH，SH发生部位，并使用多田氏公式计算TS量。同时根据用格拉斯哥昏迷评分法[2-3](Glasgow GOS，V级恢复良好、Ⅳ级中残、Ⅲ级重残、Ⅱ级植物状态、Ⅰ级死亡)对2组患者术后转归进行评价。Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级为预后不良，V级、Ⅳ级为预后良好。

2结果

低张力压力绷带治疗组131例，术后出现TSH 10例，发生率为7.63%，其中术后2～7 d出现TSH 3例, 7～14 d出现5例,14 d后出现2例；传统绷带组97例，术后出现TSH 23例，发生率为23.7%，其中术后2～7 d出现TSH 6例, 7～14 d出现12例,14 d后出现5例。低张力压力绷带治疗组发生硬膜下积液的比例显著高于传统绷带组(χ2=11.64,P=0.0006)。去骨瓣减压术后7～14 d为TSH高发期，2组患者TSH发生时间无显著差异(χ2=0.05546,P=0.9726)。见表2～3。

表2　不同时间段2组发生TSH例数比较

低张力压力绷带治疗组TSH量<30 mL 7例, 30～60 mL 2例，60～100 mL 1例; >100 mL 0例；传统绷带治疗组TSH量<30 mL 7例，30～60 mL 11例，60～100 mL 4例; >100 mL 1例。低张力压力绷带治疗组TSH发生部位5例位于同侧,2例位于对侧,3例位于双侧；传统绷带治疗组TSH发生部位14例位于同侧,3例位于对侧,9例位于双侧。低张力压力绷带治疗组SH量≥30 mL患者的比例显著低于传统绷带治疗组(χ2=4.467,P=0.0346)。2组患者硬膜下积液的发生位置无显著差异(χ2=0.0322,P=0.8576)。见表3。

表3　2组出现TSH量及部位比较

与TSH量<30 mL患者比较，*P<0.05。

根据格拉斯哥评分法标准，低张力压力绷带组预后良好97例(74.0%)，传统绷带组预后良好55例(56.7%)，2组患者预后比较差异有统计学意义(χ2=7.545,P=0.006)。见表4。

表4　2组患者预后比较

与GOS分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者比较，*P<0.05。

3讨论

硬膜下积液是神经外科在抢救合并颅内高压和脑疝的重度颅脑损伤患者时常见的临床并发症，病情多呈亚急性或慢性。既往研究[8-10]发现，TSH影响颅脑损伤患者的恢复，进而影响手术患者的生存质量和治疗效果。故及时采取有效的预防处理方法是确保该类患者去骨瓣减压术预后的关键。目前主要认为硬膜下积液的产生和发展主要与以下几种机制有关。首先是创伤或手术损伤造成蛛网膜撕裂，形成单向活瓣，导致使脑脊液单向流通，从而造成积脑脊液积聚；其次是脑脊液外流及去骨瓣减压后破坏了颅内压搏动性动力学特性，从而导致脑脊液从蛛网膜下腔向静脉窦回流受阻，积液难以被重吸收。亦有研究者认为外伤或手术等物理破坏造成蛛网膜及硬脑膜之间结构的破坏，通透性升高。异常的通透性使蛋白漏出，从而增加了硬膜下积液的胶体渗透压，吸引水分积聚。因此，既往临床多将压力治疗作为去骨瓣减压后硬膜下积液的主要防治方法之一[5-6,11]。压力绷带是提供压力的主要组成部分,有效的硬膜下积液压力治疗要求绷带提供较高的压力和维持较长的压力时间。然而，传统的

单层弹力绷带加压方法存在施加压力不足(普通<30 mmHg)、压力不均、维持时间短等缺陷[12]。新型的低张力压力绷带具有较低的延展性, 理论上能够提供高的压力和维持较长时间, 并且能够在站立和行走时提供更高的压力，能够有效地纠正。

本研究结果显示，低张力压力绷带治疗组发生硬膜下积液的比例显著高于对照组(χ2=11.64,P=0.0006), 且低张力压力绷带治疗组SH量≥30 mL患者的比例显著低于传统绷带治疗组(χ2=4.467,P=0.0346)。格拉斯哥评分法是评价病人的意识情况的重要指标，其评分越高提示患者脑组织受损越重，低张力压力绷带治疗组GOS评分显著高于对照组，两组患者预后比较差异有统计学意义(χ2=7.545,P=0.006)。

参考文献

[1]Grandhi R, Bonfield C M, Newman W C, et al. Surgical management of traumatic brain injury: a review of guidelines, pathophysiology, neurophysiology, outcomes, and controversies[J]. J Neurosurg Sci, 2014, 58(4): 249.

[2]Karibe H, Hayashi T, Hirano T, et al. Surgical management of traumatic acute subdural hematoma in adults: a review[J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2014,54(11):887.

[3]Pechmann A, Anastasopoulos C, Korinthenberg R, et al. Decompressive Craniectomy after Severe Traumatic Brain Injury in Children: Complications and Outcome[J]. Neuropediatrics, 2014,29(2):115.

[4]Pachatouridis D, Alexiou GA, Zigouris A, et al. Management of hydrocephalus after decompressive craniectomy[J]. Turk Neurosurg, 2014, 24(6): 855.

[5]王鹏, 袁志诚, 李巧玉, 等. 去大骨瓣减压术后硬膜下积液的形成原因分析及治疗[J]. 江苏大学学报: 医学版, 2006, 16(4): 347.

[6]金卫星, 陆遥, 雷万生, 等. 去骨瓣减压术后硬膜下积液的治疗[J].南昌大学学报: 医学版, 2011, 51(4): 66.

[7]张法云, 童军卫, 李烨, 等. 头部加压包扎防治去骨瓣减压术后硬膜下积液的发生[J].中华创伤杂志, 2013, 29(2): 115.

[8]Su T M, Lee T H, Huang Y H, et al. Contralateral subdural effusion after decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury: clinical features and outcome[J]. J Trauma, 2011, 71(4): 833.

[9]Wang H K, Lu K, Liang C L, et al. Contralateral subdural effusion related to decompressive craniectomy performed in patients with severe traumatic brain injury[J]. Injury, 2012, 43(5): 594.

[10]Kilincer C, Simsek O, Hamamcioglu M K, et al. Contralateral subdural effusion after aneurysm surgery and decompressive craniectomy: case report and review of the literature[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2005, 107(5): 412.

[11]Xu G Z, Li W, Liu K G, et al. Early pressure dressing for the prevention of subdural effusion secondary to decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury[J]. J Craniofac Surg, 2014, 25(5): 1836.

[12]张文娟, 孙平平, 于萍萍, 等. 弹力绷带在去骨瓣减压术后脑膨出患者中的应用[J].中国卫生标准管理, 2014, (11): 45.

收稿日期:2014-12-16

中图分类号:R 651.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)15-121-02

DOI:10.7619/jcmp.201515039