腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床研究

腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床研究

汪意清, 龚涛

(江苏省太仓市第一人民医院 普通外科, 江苏 太仓, 215400)

关键词:腹腔镜; 胆道镜; 胆总管结石; 开腹手术

胆总管结石根据其来源可分为原发性和继发性胆总管结石，是肝胆外科常见疾病，其临床表现和病情轻重取决于结石阻塞程度及是否发生胆道感染[1]。胆总管结石的治疗方法主要包括三种: ① 传统开腹手术。目前应用最多的方法，但手术创伤大、切口愈合慢、住院时间长; ② 十二指肠镜切开胆总管取石。此法可能出现胆道逆行性感染，部分患者可出现胰腺炎或出血，中青年人应慎用; ③ 腹腔镜结合胆道镜切开胆总管取石。此法可同时治疗胆总管结石和胆囊结石，并可同时治疗肝内胆管结石、阑尾炎等疾病，与传统开腹手术相比，创伤小、恢复快、疤痕小。但此法有严格的适应证，并不适用于所有胆总管结石患者，且操作复杂，对设备及医师技术要求较高[2-3]。本文通过对比传统开腹手术和腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的围术期情况、术后并发症及结石残留情况，评价腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的效果，以期为临床术式的选择提供参考。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2013年10月-2015年3月胆总管结石患者53例为研究对象。其中男29例，女24例；年龄41～72岁，中位年龄53岁；病程2个月～9年，中位病程4.5年；胆总管结石数1～8枚，直径0.5～2.7 cm；单纯胆总管结石11例，胆总管结石合并胆囊结石42例；合并有慢性阻塞性肺疾病6例，冠心病4例，高血压9例，糖尿病4例。纳入标准: ① 经临床病理及实验室检查确诊; ② 肝功能Child-Pugh分级B级以上; ③ 心肺等重要脏器能够耐受气腹和开腹; ④ 患者及(或)家属签署《知情同意书》。排除标准: ① 合并有肝内胆管结石或伴有肝内外胆管狭窄; ② Mirizzi综合征; ③ 急性重症胆管炎; ④ 肿瘤患者; ⑤ 有多次上腹部或胆道手术史。根据患者病情及意愿分为观察组(n=25)和对照组(n=28)，2组患者在年龄、性别、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

1.2.1观察组：行腹腔镜联合胆道镜下切开胆总管取石，在气管插管静脉复合麻醉下采用四孔法操作，具体如下：取头高脚低、左侧倾斜位，创建人工气腹，气腹压力12～14 mmHg。选择剑突下3 cm右侧1～2 cm处穿刺，其他三孔同常规腹腔镜手术。行胆囊三角区解剖，分离胆囊管和胆囊动脉，分别夹闭近心端后断离，切除胆囊。在胆囊管与肝总管的交汇处无血管区对胆总管前壁行纵向切开1～1.5 cm，吸尽胆汁，胆道镜通过剑突下穿刺孔置入，取出结石。冲洗胆总管，确定无结石残留后留置T管引流。术后6～8周行T管造影，如胆总管下端未发现结石残余，拔除引流管。

1.2.2对照组：行传统开腹手术取石。采用全麻或连续硬膜外麻醉，常规开腹，切除胆囊，切开胆总管前壁1.0～1.5 cm，取石钳取石，确认无结石残余后留置T管引流，关腹。术后4周行T管造影，如胆总管下端未发现结石残余，拔除引流管。

1.3　观察指标

观察2组患者手术时间、出血量、住院时间等围术期情况；以及2组患者术后并发症发生情况及结石残留情况。

2结果

2.1　2组围术期情况比较

2组均顺利完成手术，围术期无病例死亡，观察组未出现因手术不成功转开腹手术患者；观察组手术时间长于对照组，术中出血量、术后排气时间、住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01); 2组创腔引流量差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组围术期情况比较

2.2　2组结石残留情况及术后并发症比较

术后4周T管造影发现观察组2例(8.00%)、对照组3例(10.71%)有结石残留，均经胆道镜从T管取净，2组结石残留率比较，差异无统计学意义(χ2=0.1139，P=0.7358)。

观察组出现胆瘘1例，经腹腔引流及抗感染治疗后自愈，术后疼痛6例，术后并发症发生率为24.00%(6/25)，对照组出现切口感染1例，经抗感染治疗后自愈，切口疼痛21例，术后并发症发生率为75.00%(21/28)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=13.7460，P=0.0002)。

3讨论

胆总管结石是肝胆外科常见疾病，10%～18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石[4]。随着腹腔镜的发展，微创手术已成为胆总管结石的主要治疗手段之一。与传统开腹手术相比，腹腔镜联合胆道镜取石创伤小、恢复快、并发症少，且结石清除率高达95%以上[5-6]。但应用腹腔镜及胆道镜探查时具有严格的手术适应证及禁忌证，诸如先天性胆道畸形、胆总管直径<10 mm、胆道肿瘤或胆总管结石复杂等情况不宜行微创手术[7]。

开腹手术或腹腔镜联合胆道镜下取石成功的关键之一在于避免胆汁外渗。为预防术后胆瘘及胆道狭窄等并发症，应在术后胆总管常规放置T管引流[8]。但T管引流会给患者的生活带来诸多不便，国内外对胆总管切开后是否放置T管仍有争议[9]。不少研究[10-12]认为，若确认结石已取净，胆管无狭窄，胆总管无炎症且下端通畅者，无需放置引流管。但有研究表明[13], 不放置T管引流，术后胆道狭窄发生率显著升高。笔者认为胆总管Ⅰ期缝合需满足一定的条件，否则应常规放置T管，本研究中53例患者均留置T管引流。置入T管后，对胆总管切开处进行间断缝合，缝合边距应控制在3 mm以内，避免边距过宽造成胆总管狭窄，缝合后进行T管注水观察是否有渗漏。常规开腹手术后，T管一般留置4周即可拔除，必要时可延长至半年，而腹腔镜联合胆道镜下胆总管切开探查因创伤小，大网膜对T管及胆管局部的包裹能力下降，T管窦道形成缓慢，使得拔管时间延长，一般为术后8周左右[14]。

本研究以窦道厚度为4～5 mm作为T管拔除指标，观察组为术后6～8周拔除T管，对照组为术后4周，只有观察组1例患者出现拔管后胆瘘，经腹腔引流及抗感染治疗后自愈。此外，胆总管壁血管分布丰富，切开胆总管时易发生出血，故应严格规定切开位置，且切开胆总管之前，可采用电凝钩纵行电凝胆管前壁血管并游离腹膜，胆管壁创面出血，可电凝止血。在进行胆道内探查时应注意力度，避免损伤胆管内黏膜发生出血。结石嵌顿者不能强行取出，以防损伤胆道黏膜出血[15]。

本研究所有患者均顺利完成手术，观察组术中出血量、术后排气时间、住院时间、术后并发症均少于对照组，体现了腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的优越性。研究结果表明，腹腔镜联合胆道镜是传统开腹胆总管探查的补充治疗手段，具有安全、微创、有效等优点，值得临床推广应用。

参考文献

[1]黄强, 刘臣海. 胆总管结石的微创化治疗[J]. 肝胆外科杂志, 2013, 21(2): 86.

[2]章志军, 龙奎, 刘训强, 等. 腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术后一期缝合治疗胆总管结石53例临床体会[J]. 昆明医科大学学报, 2013, 34(9): 85.

[3]李勇, 周林, 谭群亚, 等. 腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合53例临床疗效分析[J]. 中国内镜杂志, 2013, 19(4): 437.

[4]Dasari B V, Tan C J, Gurusamy K S, et al. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 9(9): 288.

[5]Hua J, Lin S, Qian D, et al. Primary closure and rate of bile leak following laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy[J]. Dig Surg, 2015, 32(1): 1.

[6]Chan D S, Jain P A, Khalifa A, et al. Laparoscopic common bile duct exploration[J]. Br J Surg, 2014, 101(11): 1448.

[7]张岚. 腹腔镜下治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效影响因素分析[J]. 腹腔镜外科杂志, 2014, 19(5): 332.

[8]王聪, 谷昊, 贺家勇, 等. 腹腔镜下经胆囊管胆道探查术与腹腔镜下胆道探查“T”管引流治疗继发性肝外胆管结石比较[J]. 新疆医科大学学报, 2014, 37(10): 1318.

[9]Gurusamy K S, Koti R, Davidson B R. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 6(6):418.

[10]Zhang W J, Xu G F, Huang Q, et al. Treatment of gallbladder stone with common bile duct stones in the laparoscopic era[J]. BMC Surg, 2015, 15(1): 7.

[11]Yin Z, Xu K, Sun J, et al. Is the end of the T-tube drainage era in laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones is coming? A systematic review and meta-analysis[J]. Ann Surg, 2013, 257(1): 54.

[12]Yi H J, Hong G, Min S K, et al. Long-term outcome of primary closure after laparoscopic common bile duct exploration combined with choledochoscopy[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2015, 25(3): 250.

[13]赵彦峰, 韩永军. 胆总管一期缝合术与胆总管T型管引流术治疗胆总管结石对比研究[J]. 陕西医学杂志, 2011, 40(7): 845.

[14]李晓红. 腹部超声在腹腔镜胆道探查术后T管拔除时间的应用体会[J]. 医学信息, 2014, 27(8): 448.

[15]鲁葆春, 沈志宏, 任培土. 胆总管下端嵌顿结石的微创治疗[J]. 中国内镜杂志, 2013, 21(1): 94.

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11523003)

收稿日期:2015-04-16

中图分类号:R 575.7

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)15-114-03

DOI:10.7619/jcmp.201515036