大剂量免疫球蛋白治疗小儿急性重症病毒性心肌炎的临床效果

姜　雪, 胡静波, 李　波

(黑龙江省哈尔滨市儿童医院, 黑龙江 哈尔滨, 150001)

大剂量免疫球蛋白治疗小儿急性重症病毒性心肌炎的临床效果

姜雪, 胡静波, 李波

(黑龙江省哈尔滨市儿童医院, 黑龙江 哈尔滨, 150001)

摘要:目的探讨对重症病毒性心肌炎患儿采用大剂量免疫球蛋白(IVIG)的临床效果。方法57例重症病毒性心肌炎患儿分为IVIG组和常规组，2组均给予抗病毒及支持疗法。IVIG组一次性IVIG(1 000 mg/kg)治疗。比较2组患儿治疗2周后的临床疗效及相关实验室指标。结果治疗后2组患儿的免疫学指标、心肌酶谱指标较治疗前均显著改善(P<0.05), IVIG组患儿较常规组改善更加显著(P<0.05)。治疗后2组患儿的LA、LVDD、LVSD、LVEF较治疗前均显著改善(P<0.05)。经过2周治疗, IVIG组患儿的治疗有效率显著高于常规组(P<0.05)。结论大剂量一次性静脉滴注免疫球蛋白结合常规治疗能够显著改善重症病毒性心肌炎患儿的免疫、心肌酶谱水平。

关键词:重症病毒性心肌炎; 大剂量; 免疫球蛋白

病毒性心肌炎(VMC)是儿科临床心血管系统常见疾病，其发病机制为病毒侵犯心脏所致心肌炎症病变。患儿会出现发热、咽痛、胸闷、心悸等临床病症，治疗不及时会诱发心力衰竭、心律失常及心源性休克等并发症，损坏机体免疫系统功能，威胁患儿的生命安全。果糖二磷酸钠是临床中治疗VMC的常规药物，虽能缓解临床病症，但对免疫学指标、心肌酶谱指标的改善效果不显著。免疫球蛋白(IVIG)提取于大量混合白浆，可直接与病毒相结合，清除机体内病毒，保护心肌细胞。本研究对本院儿科收治的57例重症病毒性心肌炎患儿分别实施常规治疗与联合大剂量静脉IVIG治疗，分析其临床疗效与相关实验室指标的差异，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取本院儿科收治的57例重症病毒性心肌炎患儿，采用随机数字表法分为IVIG组28例和常规组29例。纳入标准: ① 重症病毒性心肌炎患儿的诊断依据1999年全国小儿心肌炎学术会议制定的病毒性心肌炎的诊断标准; ② 患儿临床表现有精神差、乏力、心悸、皮肤湿冷、心音低钝、心律不齐、肢体末梢发绀等; ③ 心电图检查ST-T段改变、肌酸激酶同工酶(CK-MB)>50 U/L、超声心动图检查发现心功能不全、心脏扩大; ④ 实施治疗前均获得患者家属的知情同意，本研究获得本院医学伦理委员会的批准。排除标准: ① 合并严重的肝肾功能性疾病患儿; ② 由先天性心脏病或其他心脏基础性疾病引发的心肌损害; ③ 对治疗药物有过敏现象的患儿。IVIG组29例，男18例、女11例，年龄1～12岁，平均(6.44±2.37)岁；病程2～8 d, 平均病程(4.3±2.1) d。常规组28例，男16例、女12例，年龄1～12岁，平均(6.73±3.05)岁；病程2～7 d, 平均病程(4.4±1.8) d。2组患儿的年龄、性别及病程差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2　治疗方法

所有患者均给予抗病毒及支持疗法等常规治疗，将50 mL果糖二磷酸钠(批文准号：国药准字H20033941，海南长安国际制药有限公司生产)溶入0.9%氯化钠注射液25 mL, 静脉注射，1次/d。IVIG组患者在此基础上加用大剂量免疫球蛋白注射液。静脉滴注免疫球蛋白(批文准号：国药准字S20013054，上海莱士血液制品股份有限公司生产)400 mg/kg, 1次/d, 所有患者共接受2周治疗。

1.3　指标检测方法

抽取所有患者治疗前与治疗后2周的5 mL空腹静脉血，注入至不抗凝试管内凝固后，置于80-2台式离心机(4 000 r/min, 购自上海医疗器械有限公司)进行10 min离心，分离血清保存于-20 ℃冰箱中待检。运用免疫荧光法检测出T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)，试剂盒购自上海一研生物试剂盒供应中心。采用LX-20全自动生化分析仪测定肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、心肌肌钙蛋白(cTnT)等心肌酶谱，试剂盒由武汉市博士德生物工程有限公司提供。采用GE-ViViD7彩色超声多普勒超声测定仪测定左房内径(LA)、左室舒张末期内径(LVDD)、左室收缩末期内径(LVSD)、左室射血分数(LVEF)。

1.4　观察指标

比较2组患儿治疗前与治疗2周后的免疫学指标变化情况差异(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)，心肌酶谱指标：肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、心肌肌钙蛋白(cTnT)的变化情况。观察2组患儿的治疗前后心功能指标：左房内径(LA)、左室舒张末期内径(LVDD)、左室收缩末期内径(LVSD)、左室射血分数(LVEF)的差异，2组患儿治疗2周后的临床疗效差异。

临床疗效判断标准：显效：经过治疗患儿的临床症状、体征均全部消失，心电图恢复正常，心脏扩大消失, CK-MB水平恢复正常；有效：经过治疗患儿的临床症状、体征均全部显著的减轻较治疗前，心电图、心脏扩大明显的改善，CK-MB水平下降程度明显；无效：经过2周治疗，患儿的临床症状体征、心电图、心脏扩大、心肌酶谱指标等均为改善，甚至恶化加重。

1.5　统计学分析

所有统计分析在SPSS 17.0统计软件中进行。计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用百分率表示, 2组间计量资料比较采用2组独立样本的t检验、组内治疗前后比较采用配对t检验，临床治疗有效率组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1　2组患儿治疗前后的免疫学指标变化情况

治疗前IVIG组和常规组患儿的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后2组患儿的免疫学指标较治疗前均显著的改善(P<0.05), IVIG组患儿较常规组改善更加显著(P<0.05)。见表1。

2.2　2组患儿治疗前后的心肌酶谱指标变化情况

治疗前IVIG组和常规组患儿的CK-MB、LDH、CK、cTnT比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后2组患儿的心肌酶谱指标较治疗前均显著改善(P<0.05), IVIG组患儿较常规组改善更加显著(P<0.05)。见表2。

表1　2组患儿治疗前后的免疫学指标变化情况　%

与治疗前比较，*P<0.05; 与常规组比较，#P<0.05。

表2　2组患儿治疗前后的心肌酶谱指标变化情况

与治疗前比较，*P<0.05; 与常规组比较，#P<0.05。

2.3　2组患儿治疗前后的心功能指标变化情况

治疗前后IVIG组和常规组患儿的LA、LVDD、LVSD、LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后2组患儿的LA、LVDD、LVSD、LVEF较治疗前均显著改善(P<0.05)。见表3。

表3　2组患儿治疗前后的心功能指标变化情况

与治疗前比较，*P<0.05。

2.4　2组患儿的临床疗效比较

经过2周治疗, IVIG组患儿的治疗有效率96.43%, 显著高于常规组的79.31%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　2组患儿的临床疗效差异[n(%)]

与IVIG组比较，*P<0.05。

3讨论

小儿心肌炎属于内科常见疾病，由柯萨奇病毒、脊髓灰质炎以及流感病毒等病毒所致心肌局灶性、纤维溶解或坏死等心肌损伤病症。轻者无明显的自觉症状，急性重症患儿会出现心律失常、心脏扩大，少数患儿会发生心源性休克、急性心力衰竭，甚至猝死。心肌炎的病理过程较为复杂，其病毒与其毒素可直接入侵患儿心肌引发心肌细胞坏死，大量复制的病毒会损伤患儿的免疫系统，导致心肌细胞丢失、心肌功能减退。心肌感染后会诱发细胞免疫、自身免疫及体液免疫反应介导的心肌细胞损害、氧自由基损害等多种机制，最终导致心肌大面积坏死，间质单核细胞浸润，对患儿的心功能造成严重损害。由于小儿的免疫系统功能尚未发育完善，自身抵抗能力较弱，心肌炎的危害性高于成人，严重影响患儿的健康成长。果糖二磷酸钠是临床治疗心肌炎的常规药物，属于葡萄糖代谢过程的中间产物，能够直接作用于细胞膜，活细磷酸果糖激酶，增强胞内高能磷酸键与三磷酸腺苷浓度，抑制氧自由基与组织胺释放，对细胞起到修复作用。该药物治疗心肌炎患儿能缓解临床病症，但单独使用对心肌酶谱与免疫指标的改善效果不显著。故此，本研究在常规治疗方案基础上联合大剂量静脉免疫球蛋白，以提高其临床疗效。

免疫球蛋白是由人机体淋巴系统的B细胞所产生的蛋白，其成份主要为大量广谱抗病毒、细菌的IgG抗体，其中含有血清中各种抗体，可以增强人群免疫功能，其生物学功能为识别、清除抗原，调节免疫反应[7]。免疫球蛋白可以参与机体细胞与体液免疫反应，具有免疫抑制双重调节性，通过特异性中和抗体，抑制病毒复制；抑制单核-巨噬细胞免疫廓清抗体生成，缓解心肌炎性反应，对心肌细胞发挥保护作用。免疫球蛋白注射液中免疫球蛋白是一种针对性强的中和抗体，富含多种抗病毒、细菌的特异性抗体，能够中和感染性病毒与细菌，增强机体内抗感染能力与调理功能，缓解患儿的临床症状。本研究中，治疗后2组患儿的免疫学指标、心肌酶谱指标较治疗前均显著改善，且IVIG组患儿较常规组改善更加显著(P<0.05)。结果提示，大剂量IVIG能够改善细胞免疫功能，下调细胞免疫活跃度，降低细胞毒性，恢复体液免疫均衡水平，保护心肌细胞。本研究还发现，治疗后2组患儿的LA、LVDD、LVSD、LVEF较治疗前均显著改善(P<0.05)。经过2周治疗, IVIG组患儿的治疗总有效率显著高于常规组患儿，表明重症病毒性心肌炎患儿在常规治疗基础上联合免疫球蛋白注射液治疗的临床疗效显著性优越于单纯使用常规治疗方案，能够修复心肌损伤，消除炎症反应，清除自由基，抑制细菌与病毒，减轻细胞介导免疫伤期对心肌细胞的直接损伤，降低患儿的心肌酶，稳定心肌细胞功能，这一结果与相关文献的报道相一致[12]。

参考文献

[1]张艳, 石搏, 王元春, 等. 病毒性心肌炎患儿血清T细胞亚群及免疫球蛋白的研究[J]. 中国实验诊断学, 2013, 01(3): 552.

[2]李萍. 环磷酰胺联合免疫球蛋白在小儿病毒性心肌炎中的疗效观察[J]. 中国医药指南, 2013, 11(33): 467.

[3]吴红霞, 刘嫣方, 胡辰晨, 等. IL-27对实验性自身免疫性心肌炎的干预作用研究[J]. 新医学, 2012, 42(12): 833.

[4]胡新和. 丙种球蛋白治疗小儿病毒性心肌炎的效果及其对患儿免疫功能的改善作用[J]. 中国当代医药, 2014, 21(30): 65.

[5]韩敦正, 邢晓雯, 卢俊江, 等. 腹腔注射人免疫球蛋白对压力超负荷心力衰竭大鼠心肌纤维化的影响[J]. 细胞与分子免疫学杂志, 2013, 29(10): 1050.

[6]焦萌, 韩玲, 金梅, 等. 大剂量丙种球蛋白治疗婴幼儿特发性心内膜弹力纤维增生症临床分析[J]. 心肺血管病杂志, 2013, 1(3): 17.

[7]Joly P, Janela B, Tetart F, et al. Poor benefit/risk balance of intravenous immunoglobulins in DRESS[J]. Archives of dermatology, 2012, 148(4): 543.

[8]Kaveri S V, Maddur M S, Hegde P, et al. Intravenous immunoglobulins in immunodeficiencies: more than mere replacement therapy[J]. Clinical & Experimental Immunology, 2011, 164(2): 2.

[9]吴军. 环磷酰胺联合免疫球蛋白治疗小儿病毒性心肌炎90例疗效观察[J].中国当代医药, 2012, 19(4): 76.

[10]蒲开彬, 黄英, 舒畅, 等. 静脉用丙种球蛋白辅助治疗儿童重症腺病毒肺炎回顾性分析[J]. 临床儿科杂志, 2014, 32(5): 449.

[11]康翠清, 魏建和, 王书云. 大剂量丙种球蛋白对小儿急性病毒性心肌炎外周T淋巴细胞亚群的影响[J]. 疑难病杂志, 2013, 1(7): 23.

Clinical effect of large dose IVIG on the treatment

of children with acute severe viral myocarditis

JIANG Xue, HU Jingbo, LI Bo

(HarbinChildren′sHospital,Harbin,Heilongjiang, 150001)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of large dose immunoglobulin (IVIG) on the treatment of children with acute severe viral myocarditis. MethodsA total of 57 children with severe viral myocarditis were divided into IVIG group and conventional group, and both groups were given antivirus and supportive treatment. The IVIG group was given IVIG (1 000 mg/kg) by one time. The clinical efficacy and the related laboratory index after 2 weeks were compared between two groups. ResultsAfter treatment, immune indexes and myocardial enzyme spectrum index significantly improved in both groups (P<0.05), and those indexes in the IVIG group were significantly better than the conventional group (P<0.05). After the treatment, LA, LVDD, LVSD, LVEF in both groups significantly improved (P<0.05). After 2 weeks of treatment, the effective rate of the IVIG group was significantly higher than that of the conventional group (P<0.05). ConclusionLarge dose of intravenous infusion of immunoglobulin by one time combined with conventional therapy can significantly improve the levels of myocardial enzyme spectrum and immune function of children with severe viral myocarditis.

KEYWORDS:severe viral myocarditis; large dose; immunoglobulin

收稿日期:2015-01-20

中图分类号:R 542.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)15-084-04

DOI:10.7619/jcmp.201515025