脑钠肽对围产期心力衰竭患者预后的评估价值

王建康, 蔡　薇, 董佳敏, 童　敏

(南京医科大学附属苏州市立医院 心内科, 江苏 苏州, 215002)

脑钠肽对围产期心力衰竭患者预后的评估价值

王建康, 蔡薇, 董佳敏, 童敏

(南京医科大学附属苏州市立医院 心内科, 江苏 苏州, 215002)

摘要:目的评估脑钠肽对围产期心力衰竭患者的预后价值。方法选择围产期心力衰竭患者62例为观察组，同期无围产期心力衰竭产妇40例为对照组，行超声心动图检查，并采用ELISA法测定脑钠肽水平，评价患者预后。比较观察组治疗前后脑钠肽水平、中心静脉压(CVP)及左心射血分数(LVEF)的变化。以随访结束时脑钠肽水平中位值为分界线进行分组，比较2组心脏不良事件的发生率。结果观察组患者出现典型的心力衰竭症状、体征及超声心动图表现。治疗前，观察组血浆脑钠肽水平及CVP均显著高于对照组，而LVEF低于对照组(P<0.01)，治疗后以上各指标均显著改善(P<0.01)。随访结束时，心力衰竭再入院21例，心源性死亡2例，无再发严重心血管不良事件39例，不同预后组之间脑钠肽水平比较差异有统计学意义(P<0.01)。高水平组心脏不良事件发生率显著高于低水平组(P<0.01)。结论血浆脑钠肽水平可作为围产期心力衰竭治疗疗效及与预后的评价指标。

关键词:围产期心力衰竭; 脑钠肽; 预后; 心脏不良事件

围产期心力衰竭是在围产期发生的妊娠高血压综合征严重并发症，病因为原有风湿性心脏病、先天性心脏病，也可以是妊娠期特有的围产期心肌病，病情发展迅速，死亡率极高，是导致母婴死亡的重要原因之一。流行病学调查显示，妊娠合并心衰的发病率约为0.92%，病死率为1.95%～2.25%[1-2]，及时诊断和治疗可显著降低围产期心力衰竭的死亡率。受妊娠的影响，围产期心力衰竭在早期很难发现，临床发现时已属晚期。目前，临床上能够诊断及评估围产期心力衰竭的指标较为少见。血浆脑钠肽水平可间接反映心脏功能，临床已用于慢性心力衰竭的诊断[3]，并作为围产期心力衰竭的诊断指标。本研究对围产期心力衰竭患者脑钠肽水平的预后作用进行了评估，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2012年2月—2013年8月南京医科大学附属苏州市立医院门诊及住院的围产期心力衰竭患者62例作为观察组，所有患者均符合Framingham心力衰竭诊断标准[4]，排除肺栓塞、子痫或先兆子痫、羊水栓塞等患者。入选年龄19～43岁，平均(28.5±6.3)岁；平均孕周(37.5±2.2)周；初产妇48例，经产妇14例；单胎51例，双胎9例，三胎2例；产前发病15例，产后发病47例；先天性心脏病2例，风湿性心脏病10例，高血压性心脏病16例，围产期心肌病8例；合并贫血10例，心肌炎6例，营养不良4例；根据纽约心脏协会(NYHA)心功能分级标准，心功能Ⅱ级9例、Ⅲ级32例、Ⅳ级21例。另选同期40例无围产期心力衰竭产妇作为对照组，2组年龄、孕周、产次等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2　方法

1.2.1检测方法：患者入院后24 h内，于平静状态下经右锁骨下静脉穿刺入路放置中心静脉导管，监测中心静脉压(CVP)。应用GE-VIVID7彩色多普勒超声作心脏检查，探头频率3.5～6.0 Hz, 监测左心功能。入院后及治疗前，抽取所有对象清晨空腹肘静脉血，加入乙二胺四乙酸抗凝试管中，离心15 min, 分离血浆于-20 ℃保存。采用ELISA法测定脑钠肽水平，所有检测均由经验丰富的同一医师完成。

1.2.2治疗方法：围产期间，所有产妇完成入院相关检查后，观察组采取心力衰竭标准化、个体化治疗，包括：静卧休息，限制液体盐及糖摄入，静脉推注呋塞米20～40 mg，静脉注射西地兰0.2～0.4 mg。合并妊娠期高血压患者进行相应降压治疗，并发感染者采取相应抗感染治疗。从出院之日起开始随访，每3个月随访1次，共18个月；同时检测脑钠肽水平，观察终点为心力衰竭恶化再入院，或发生心源性死亡。

1.3　观察指标

比较观察组治疗前后CVP、左心射血分数(LVEF)及血浆脑钠肽水平的变化，并对预后进行评价，包括心力衰竭恶化再入院、心源性死亡等心脏不良事件。以随访结束时脑钠肽水平中位值为分界线进行分组，比较2组心脏不良事件的发生率。

1.4　统计学方法

2结果

2.1　患者一般体征及超声心动图结果

观察组患者出现典型心力衰竭症状及体征。一般症状包括呼吸困难，甚至端坐呼吸、咳嗽或严重咳粉红色泡沫痰、咯血、阵发性夜间呼吸困难，双肺闻及湿罗音或干性罗音，部分患者出现心尖奔马律等晚期心衰表现。其他症状包括乏力、心悸、下肢静脉怒张，以及体位性低血压等。

超声心动图显示，大部分围产期心力衰竭患者左室收缩功能减低，并左室壁增厚、心室扩大，动脉血管壁存在大小不同的血栓，部分患者出现二尖瓣或三尖瓣反流，甚至心包积液。

2.2　观察组治疗前后脑钠肽、CVP及LVEF的变化

治疗前，观察组围产期血浆脑钠肽水平及CVP均显著高于对照组，而LVEF显著低于对照组(P<0.01)。治疗后，观察组上述各指标均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

±s)

与对照组比较，**P<0.01; 与治疗前比较，##P<0.01。

2.3　随访结果及预后评价

随访结束时，62例围产期心力衰竭患者中发生心脏不良事件者23例，其中心力衰竭再入院21例(心力衰竭再入院组)、心源性死亡者2例(心源性死亡组)；无再发严重心血管不良事件39例(无再发组)。随访结束，不同预后组之间脑钠肽水平比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

±s)

2.4　脑钠肽水平与心脏不良事件发生的相关性

以所有患者随访结束时脑钠肽水平中位值330.55 pg/mL为分界线，分为高水平组(≥330.55 pg/mL)22例和低水平组(<330.55 pg/mL)40例。高水平组发生心力衰竭再入院16例及心源性死亡2例(81.82%，18/22); 低水平组发生心力衰竭再入院5例及心源性死亡0例(12.50%，5/40)。2组心脏不良事件发生率比较差异有统计学意义(P<0.01)。

3讨论

围产期心力衰竭是指围产期特有的病理变化，高发期为妊娠32～34周至产后3 d内，预后恶劣。产妇基础心脏疾病(如风湿性心脏病、先天性心脏病)为最重要的诱发因素[5]，其次为围产期心肌病、妊娠高血压综合征、羊水栓塞、贫血等情况[6-7]。围产期母体血流动力学改变，分娩期宫缩使心排出量及血容量增加，产后大量细胞外液再吸收，尤其是舒张末期容积以及左心室重量指数亦相应增大，心脏做功量比妊娠前增加，心脏负担加重，心脏血量再次增加，处于高负荷状态，极易造成急性左心衰竭[8]。

目前，心力衰竭已成为围产期非产科死亡的重要原因，心电图及超声心动图在围产期心力衰竭诊断中具有重要作用[9], Framingham HF的诊断标准对判断围产期心力衰竭亦有积极意义。因此，选取合理的指标评估患者心脏功能、治疗效果及预后尤为重要。CVP升高可提示心脏前负荷加重或右心功能不全，LVEF是反映左室泵血功能的敏感指标, LVEF降低提示左心功能不全[10-11]。本研究中围产期心力衰竭患者CVP水平显著升高, LVEF显著降低，结合超声心动图结果，表明围产期心衰已处于晚期。但由于部分左心功能衰竭患者LVEF并不降低，而右心功能不全者也会发生CVP升高，因此仅用CVP及LVEF评价左心衰竭的诊断或治疗结果具有一定局限性。

脑钠肽是由心房和心室肌分泌进入血浆，是反映左心室功能的敏感指标。目前，BNP已广泛用于心力衰竭的诊断、危险分层及指导治疗，亦是心力衰竭预后的最强风险因子，BNP浓度>400 pg/mL, 心衰可能性极大[12]。妊娠合并心力衰竭患者，心脏前后负荷加重，脑钠肽分泌增加，血浆脑钠肽浓度相应升高[13-14]本研究发现围产期心力衰竭患者的血浆脑钠肽水平为(546.40±62.31) pg/mL, 显著高于危险值。另外，本研究随访结束时，心力衰竭再入院组、心源性死亡组、无再发组脑钠肽水平比较差异有统计学意义(P<0.01)。此外，以随访结束时脑钠肽水平中位值330.55 pg/mL为分界线，高水平组心脏不良事件发生率显著高于低水平组。这些结果均提示，脑钠肽不仅可作为诊断围产期心衰的敏感指标，还可作为判断患者预后的有效指标。

及早发现并积极治疗是预防围产期心力衰竭的最有效方法[15]。一旦发现早期心功能衰竭，应及时干预治疗，评估治疗效果，必要时终止妊娠，保证产妇安全。妊娠期间及围产期间，应加强随访，严格避免心力衰竭的诱发因素。总之，血浆脑钠肽水平可作为围产期治疗效果的评价指标，同时可判断预后。

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Evaluation value of brain natriuretic peptide

in the prognosis of the patients with

perinatal heart failure

WANG Jiankang, CAI Wei, DONG Jiamin, TONG Min

(DepartmentofCardiology,SuzhouMunicipalHospitalAffiliatedtoNanjingMedical

University,Suzhou,Jiangsu, 215002)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the value of brain natriuretic peptide (BNP) in the prognosis of the patients with perinatal heart failure. MethodsA total of 62 patients with perinatal heart failure were selected as observation group and 40 puerperae without perinatal heart failure as control group. Echocardiography examination was carried out, and BNP level was detected to evaluate the patients′ prognosis using ELISA. The changes of BNP level, central venous pressure (CVP) and left ventricular ejection fraction (LVEF) in observation group were compared before and after treatment. With the median BNP value as the boundary at the end of follow-up, the groups were divided and the incidence of adverse cardiac events was compared. ResultsThe typical symptoms, signs and echocardiogram manifestations appeared in patients of observation group. Before treatment, both the plasma BNP level and CVP in observation group were dramatically higher than in control group, but LVEG lower than in control group (P<0.01); After treatment, the above indexes were all improved (P<0.01). At the time of follow-up, there were 21 cases suffering from readmission due to heart failure and 2 from cardiac death, and 39 cases did not encounter severe adverse cardiac events. Significant difference was presented among different prognostic groups by comparison to the BNP levels (P<0.01). The incidence of adverse cardiac events in high-level group was dramatically higher than in low-level group (P<0.01). ConclusionPlasma BNP level can be an important index for evaluating the efficacy and prognosis of perinatal heart failure.

KEYWORDS:perinatal heart failure; brain natriuretic peptide; prognosis; adverse cardiac events

通信作者:蔡薇, E-mail: wei16cai@163.com

基金项目:江苏省苏州市科技计划项目申报书(应用基础研究计划—医疗卫生部分)(H0212)

收稿日期:2014-12-16

中图分类号:R 541.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)15-081-03

DOI:10.7619/jcmp.201515024