椎板成形术与椎板切除术在椎管内肿瘤术中的临床对照研究

周　全, 肖绍文, 谭源福, 张超元, 廖兴胜, 路　星, 宗少晖

(广西医科大学第一附属医院, 1. 神经外科一病区; 2. 脊柱骨病外科, 广西 南宁, 530021)

椎板成形术与椎板切除术在椎管内肿瘤术中的临床对照研究

周全1, 肖绍文1, 谭源福1, 张超元1, 廖兴胜1, 路星1, 宗少晖2

(广西医科大学第一附属医院, 1. 神经外科一病区; 2. 脊柱骨病外科, 广西 南宁, 530021)

摘要:目的评价椎板成形术在椎管内肿瘤手术中的临床疗效。方法 回顾性分析82例手术治疗椎管内肿瘤患者的临床资料，按椎管打开方法分为治疗组40例和对照组42例。治疗组行椎板成形术，对照组行椎板切除术。比较2组患者的近期指标(包括手术时间、术中出血量、肿瘤全切率、术后切口脑脊液漏发生率、术后1个月脊髓神经功能恢复程度)和远期指标(包括术后2年脊髓神经功能恢复程度、椎管腔最窄处的截面积、脊柱不稳率、脊柱成角畸形发生率)。结果治疗组术中出血量、术后切口脑脊液漏发生率、术后2年脊髓神经功能恢复程度、椎管腔最窄处的截面积、脊柱不稳率及脊柱成角畸形发生率均显著优于对照组(P<0.05)。结论采用椎板成形术开放椎管，术野显露充分，肿瘤全切率与传统方法相同，但出血量更少，术后脑脊液漏发生率低。

关键词:椎板成形术; 椎板切除术; 椎管; 外科手术; 稳定性

椎管内肿瘤传统的椎管打开方法是椎板切除术，但术后容易出现脑脊液漏、椎管狭窄、脊柱畸形、稳定性差等并发症，严重影响患者的预后。近年来国内外学者广泛采用椎板成形术，取得良好疗效。该方式在很大程度上恢复了椎管的完整性，但能否维护脊柱的长期稳定性还无有效证据。本文回顾性分析本科2008年3月—2013年6月采用椎板成形术和椎板切除术治疗的82例椎管内肿瘤患者的临床资料，现报告如下。

1资料与方法

1.1　临床资料

选取2008年3月—2013年6月在本科行显微手术治疗的82例椎管内肿瘤患者，按椎管打开方法分为治疗组40例和对照组42例。治疗组行椎板成形术，对照组行椎板切除术。患者年龄12～75岁，平均(45.58±13.24)岁。病程3个月～4年，平均28.6个月。临床表现：根性刺激痛57例，感觉障碍65例，运动障碍49例，上肢肌肉萎缩5例，下肢肌张力增高10例，腱反射活跃12例，病理征阳性8例。大小便障碍7例。按照美国脊柱损伤协会(ASIA)分级: A级2例，B级9例，C级24例，D级35例，E级12例。

1.2　病例选择标准

纳入标准: ① 所有病例均为首次手术的椎管内肿瘤患者; ② 无脊柱破坏、失稳表现; ③ 临床及病理资料完整; ④ 获得术后至少1年的临床及医学影像学随访。排除标准: ① 术中破坏关节突关节; ② 椎管内肿瘤术后复发再次手术的病例; ③ 病变导致脊柱破坏、失稳。

1.3　影像学检查

所有患者入院后均行X线平片、CT及MRI检查，显示椎管内占位性病变, 确定病变部位和范围,术前1 d用X线平片在体表定位并标记。治疗组: 肿瘤位于颈椎段11例，颈胸椎段6例，胸椎段12例，胸腰段6例，腰骶段5例。硬脊膜外肿瘤3例, 硬脊膜内肿瘤37例。肿瘤占据1～3个节段21例、4～6个节段19例。对照组: 肿瘤位于颈椎段12例，颈胸椎段8例，胸椎段9例，胸腰段7例，腰骶段6例。硬脊膜外肿瘤4例, 硬脊膜内肿瘤38例。肿瘤占据1～3个节段24例、4～6个节段18例。

1.4　手术方法

治疗组行椎板成形术, 取俯卧位，气管插管全麻。以病变为中心行脊柱后正中皮肤切口。切开皮肤及皮下组织，紧贴棘突骨皮质表面剥离韧带及两侧肌肉，显露棘突、两侧椎板及内侧半关节突，于定位的病变上下极分别切断棘上韧带和棘间韧带。用高速磨钻沿关节突内侧2～3 mm斜行磨开两侧的椎板，用骨膜剥离器插入骨缝，向上撬断形成骨折，提起棘突椎板复合体，剪断下方的黄韧带，将其游离出来。显微镜下全切肿瘤，将棘突椎板复合体复位，椎板断端对齐，两端用两孔钛片(ostemed公司)和自攻钛钉(ostemed公司)固定。钛片的弯曲度可根据需要进行调整，一般情况下棘突椎板复合体原位复位即可，如需减压的患者可增加钛片的弯曲度，行“高架桥”式椎管扩大成形。对照组行椎板切除术，采用常规的椎板棘突咬除不作椎板成型, 余手术步骤同治疗组。

1.5　统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学计算，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用卡方检验。

2结果

治疗组手术时间为(1.1±0.2) h,对照组为(1.0±0.3) h。肿瘤全切率方面，治疗组为95%(38/40),对照组为92.9 %(39/42)。2组患者的手术时间及肿瘤全切率比较无显著差异。治疗组术中出血量为(52.0±21.0) mL, 对照组为(95.0±33.0) mL(P<0.01)。治疗组术中出血量明显减少。术后切口脑脊液漏发生率方面，治疗组为2.5%(1/40),对照组为19.0%(8/42)(P<0.05)。治疗组发生脑脊液漏发生率偏低，见表1。

表1　2组患者手术时间、术中出血量、肿瘤全切率、术后切口脑脊液漏发生率比较

与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01。

术后定期复查、电话询问所有患者，进行为期2年的随访。术后2年椎管腔最窄处的截面积治疗组为(225.30±27.06) mm2, 对照组为(162.38±32.12) mm2(P<0.01)。治疗组发生继发性椎管狭窄率明显降低。术后2年拍摄正侧位X线片，观察脊柱弯曲程度，将Cobb角>10°定性为不稳定。治疗组无脊柱不稳及脊柱成角畸形发生，对照组脊柱不稳率为11.9%(5/42)(P<0.05)。脊柱成角畸形发生率为19%(8/42)(P<0.05)。治疗组的远期脊柱稳定性要好于对照组，见表2。

表2　2组患者术后2年椎管腔最窄处的截面积、

与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01。

采用美国脊髓损伤协会的ASIA分级作为脊髓神经功能评定标准,对患者神经功能做近、远期评价。术后1个月脊髓神经功能恢复2组无明显差异(P>0.05)。术后2年治疗组的脊髓神经功能恢复程度要好于对照组(P<0.05), 见表3。

表3　2组患者术后近期(1月)和远期(2年)

与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

椎管内肿瘤压迫脊髓及神经根会导致运动、感觉和膀胱括约肌功能的异常，通常采用后正中入路椎板切除术来完成肿瘤的切除。术后短期压迫症状可改善，但该方法的并发症较多，全椎板切除后脊髓失去了骨性保护结构,容易发生医源性的脊柱不稳、半脱位或脊柱后凸畸形，严重影响了患者的远期预后。目前,国内外越来越多神经外科医生意识到减少术后并发症及脊柱稳定性重建对患者术后恢复和生活质量的重要意义,术中十分重视脊柱稳定性的维持[1], 所以椎板成形术得以普及。Denis脊柱三柱理论认为：棘上韧带、棘突及棘间韧带复合体是脊柱重要的后柱结构，保留后柱复合体结构就是保留了脊柱后柱的绝大部分，使得骶棘肌附着点得以保留，腰椎后部动力性稳定结构得以维持，内源性韧带稳定系统得以保存，使得脊柱稳定性得到良好保持。因此从组织学和生物力学两方面设计使脊柱后部结构在术后得到保护和重建的术式才是一种理想的手术。椎板成形术由于符合这种要求而被广泛应用，术后脊柱的后部骨性结构得到重建，为维护术后脊柱稳定性提供了重要的生理条件，临床经过长期随访也获得了良好的效果。

传统的椎板切除术采用咬骨钳咬除椎板和韧带，板障出血较多，硬脊膜剥离后椎静脉丛出血更加汹涌，导致术中出血增多，增加了止血时间。而椎板成形术使用微型磨钻磨开椎板，截取的椎板缝隙小,断面平整且不出血,利于骨性融合。而且不需剥离硬膜，减少了出血，术野清晰，避免了神经根的损伤。本组病例的治疗组与对照组的手术时间相比无显著差异，说明改良的术式并没有比传统的术式耗时。但治疗组术中出血量明显减少(P<0.01)。治疗组的术野显露充分，利于肿瘤切除，与对照组相比，肿瘤全切率无显著差异(P>0.05)。椎板切除术后脑脊液漏的发生率较高,而椎板成形术由于椎板骨性结构复位,使硬脊膜切开处紧贴椎板内面,有了骨性支撑,使得硬脊膜切开处封闭的更严密,从而减少脑脊液漏的发生。治疗组发生脑脊液漏发生率偏低(P<0.05)。

理想的椎管内手术既要充分显露椎管，也要保持脊柱的稳定性和灵活性[2]。传统的椎板切除术后脊柱后柱结构缺失，稳定性破坏，容易导致脊柱过度屈曲、不稳，甚至半脱位，继而出现脊柱后凸畸形与侧弯畸形。Ruggeri等[3]随访了40例椎板切除术后的患者，其中3例发生了术后脊柱形变，年龄均小于35岁，手术节段中均包含C2和/或C7。所以青少年患者比成人更容易出现脊柱畸形和不稳[4], 多节段的病变，尤其在颈、腰段活动度大的部位，术后出现脊柱畸形和不稳的概率更大。包长顺等[5]通过对27例颈椎椎管内C1、C2节段肿瘤切除后重建椎管，术后随访6～48个月，均未发现颈椎不稳的现象。本组病例术后2年治疗组无脊柱不稳及脊柱成角畸形发生，对照组脊柱不稳率为11.9%(5/42), 脊柱成角畸形发生率为19%(8/42)(P<0.05)，说明治疗组的脊柱稳定性要好于对照组。椎板切除术后采用椎弓根螺钉-棒系统进行了椎体后路固定融合也可保证脊柱稳定性，但影响了脊柱的灵活性。张远征等[6]认为采用钉棒的“硬固定”方法不符合生理需要,限制了术后脊柱生长。而椎板成形术这种以钛板“软固定”的方法能够使椎板及早骨性融合,不会影响儿童日后的骨骼发育，而故对于术中需要打开多颈段椎板以及儿童患者，该术式尤值得推荐。

椎板棘突复位后恢复了骨性椎管, 防止了椎板切除膜的形成和膜外纤维瘢痕粘连对脊髓的压迫和再损伤，防止了医源性椎管狭窄对远期手术效果的影响。本组病例随访结果显示，术后2年测量椎管腔最窄处的截面积：治疗组为(225.30±27.06) mm2, 对照组为(162.38±32.12) mm2(P<0.01)。治疗组发生继发性椎管狭窄率明显降低。椎板切除术后患者的硬脊膜与肌肉有广泛的瘢痕粘连,形成椎板后膜,对硬膜产生牵拉、束窄作用, 继而对脊髓产生压迫，造成粘连、椎管狭窄、脑脊液循环障碍，甚至病变节段以下运动和感觉功能障碍一系列临床症状，加上脊柱畸形和不稳，导致患者远期的生活质量下降。Mearini 等[7]通过比较全椎板入路肿瘤切除术和全椎板入路肿瘤切除并椎管重建术，发现前者术后患者疼痛更剧烈且症状缓解时间更长。而椎板成形术可以减少上述情况的发生[8]。文建平[9]研究证实椎板棘突复位远期疗效明显优于椎板棘突咬除。本组病例采用美国脊髓损伤协会的ASIA分级作为脊髓神经功能评定标准,对患者神经功能做近、远期评价。术后3个月脊髓神经功能恢复2组无明显差异(P>0.05)。术后2年治疗组的脊髓神经功能恢复程度要好于对照组(P<0.05)。说明椎板成形术在稳定脊柱的同时,对防止瘢痕增生压迫硬膜也起到了重要作用，利于患者远期生存质量的提高。

经过临床实践，作者认为椎板成形术接近于解剖性重建，减少了因椎板切除引发的并发症，能提高术后脊柱的稳定性和灵活性，值得推广应用。

参考文献

[1]黄思庆, 王跃龙. 椎管内肿瘤手术脊柱稳定性的保护与重建[J]. 中国现代神经疾病杂志, 2013, 13(11): 920.

[2]黄超, 步星耀, 闫兆月, 等. 椎板切开复位固定椎管成形在椎管手术的临床应用[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2013, 18(12): 537.

[3]Ruggeri A, Pichierri A, Marotta N, et al. Laminotomy in adults: technique and results[J]. Eur Spine J, 2012, 21(2): 364.

[4]Fassett D R, Clark R, Brockmeyer D L, et al. Cervical spine deformity associated with resection of spinal cord tumors[J]. Neurosurg Focus, 2006, 20(2): E2.

[5]包长顺, 杨福兵, 刘亮, 等. 后正中入路椎管成形术治疗C1～2椎管肿瘤[J]. 中华神经医学杂志, 2013, 12(2): 137.

[6]张远征,佟怀宇,朱儒远,等.“高架桥式”椎管扩大成形术行脊髓减压(13例报告)[J]. 中国神经精神疾病杂志, 2007, 33(3): 143.

[7] Mearini M, Bergomi R, Panciani P P, et al. Dorsal paddle leads implant for spinal cord stimulation through laminotomy with midline structures preservation[J]. Surg Neurol Int, 2012, 3: 164.

[8]李宝龙, 李玉斌, 张海垠, 等. 全椎板切开复位技术治疗脊髓肿瘤[J]. 中国微创外科杂志, 2014, 14(6): 542.

Clinical control study of laminoplasty versus laminectomy

in treatment of intra-spinal canal tumors

ZHOU Quan1, XIAO Shaowen1, TAN Yuanfu1, ZHANG Chaoyuan1,

LIAO Xingsheng1, RU Xing1, ZONG Shaohui2

(1.DepartmentofNeurosurgery; 2.DepartmentofSpinalOsteopathicSurgery,TheFirst

AffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning,Guangxi, 530021)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the clinical effect of laminoplasty on treatment of intra-spinal canal tumors. MethodsClinical materials of 82 intra-spinal canal tumor patients were analyzed retrospectively. They were divided into treatment group (n=40) and control group (n=42) according to open method of spinal tube. The treatment group was treated with laminoplasty and the control group was treated with laminectomy. Recent indicators (including surgical time, intra-surgical hemorrhage, total tumor resection rate, postoperative cerebrospinal fluid leakage rate, extent of spinal nerves recovery after 1 month) and long term indicators (including extent of spinal nerves recovery after 2 years, area of space of maximal spinal canal stenosis, rate of instability of spinal column, rate of spinal deformity) were compared in both groups. ResultsIn the treatment group, the intra-surgical hemorrhage, lower rate of postoperative cerebrospinal fluid leakage, and extent of spinal nerves recovery at 2 years, lower rate of spinal column instability and lower area of space of maximal spinal canal stenosis were significantly better than those in the control group. ConclusionApplication of laminoplasty for spinal cord surgery can provide the adequate exposure, and the total tumor resection rate is similar to the traditional method, but intra-surgical hemorrhage and postoperative rate of cerebrospinal fluid leakage are better.

KEYWORDS:laminoplasty; laminectomy; spinal canal; surgery; stability

基金项目:广西科学研究与技术开发计划课题(桂科攻1298003-5-1)

收稿日期:2015-03-11

中图分类号:R 651.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)15-068-04

DOI:10.7619/jcmp.201515020