腹腔镜下直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术近期临床疗效比较

文剑锋，林　希，秦　颖，倪　勇

(深圳市第二人民医院胃肠外科，广东 深圳 518029)



腹腔镜下直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术近期临床疗效比较

文剑锋※，林希，秦颖，倪勇

(深圳市第二人民医院胃肠外科，广东 深圳 518029)

摘要：目的对比腹腔镜直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术的近期临床疗效。方法将2009年2月至2013年2月深圳市第二人民医院收治的102例直肠癌患者按随机数字表法分为两组，腹腔镜组62例采用腹腔镜直肠癌根治术治疗，开腹组40例采用开腹直肠癌根治术治疗，比较两组患者围手术期情况、肿瘤根治情况及并发症发生率。结果腹腔镜组手术时间长于开腹组[(162±22) min比(139±17) min，P<0.05]，术中出血量少于开腹组[(106±29) mL比(158±36) mL，P<0.01]，切口长度小于开腹组[(5.4±1.7) cm比(10.1±2.6) cm，P<0.01]，下床活动时间、排气时间及术后住院时间均短于开腹组[(4.9±1.3) d比(5.8±1.2) d，(2.9±0.9) d比(3.5±1.0) d，(10.2±2.8) d比(13.1±3.2) d，P<0.01]；两组患者肿瘤大小、结肠和直肠切除长度、肿瘤距下切缘距离及淋巴结清扫数量差异均无统计学意义(P>0.05)；腹腔镜组出现吻合口瘘、吻合口出血、肠梗阻、肺部感染各1例，开腹组出现吻合口瘘、吻合口出血、尿潴留各1例，肠梗阻4例，切口感染3例，肺部感染5例，腹腔镜组总并发症发生率低于开腹组(6.4%比37.5%，P<0.05)。结论腹腔镜直肠癌根治术创伤小，出血少，并发症少，并未缩小肿瘤根治范围，总体近期疗效优于开腹手术，可作为直肠癌有效的治疗手段之一。

关键词：直肠癌根治术；腹腔镜；开腹手术；近期疗效

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，约占所有恶性肿瘤的9.4%[1]，随着人们饮食结构和生活方式的改变，近年来发病率有上升趋势。尽管放疗、化疗、生物治疗等恶性肿瘤治疗技术日新月异，但对于早期直肠癌患者来说，手术切除仍然是核心的治疗方式。自从20世纪90年代腹腔镜结直肠癌根治术应用于临床以来，腹腔镜手术技术取得迅猛的发展[2]，目前已成为普外科重要的组成部分，但腹腔镜直肠癌根治术是否同开腹手术具有同等的临床疗效仍存在争议。本研究对比分析开腹手术和腹腔镜直肠癌根治术患者临床资料，以探讨腹腔镜直肠癌根治术近期疗效。

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年2月至2013年2月在深圳市第二人民医院普外科进行手术治疗并符合纳入标准的直肠癌患者102例。按照随机数字表法分为两组，腹腔镜组62例，男35例、女27例，年龄41～74岁，平均(62±7)岁，肿瘤与肛门距离为6～15 cm，平均(9.1±2.0) cm，TNM分期：Ⅰ期13例、Ⅱ期29例、Ⅲ期20例，病理分型：高中分化腺癌22例、低分化腺癌27例、黏液腺癌13例。开腹组40例，男24例、女16例，年龄38～76岁，平均(60±10)岁，肿瘤与肛门距离为5～15 cm，平均(9.3±1.8) cm，TNM分期：Ⅰ期9例、Ⅱ期21例、Ⅲ期10例，病理分型：高中分化腺癌14例、低分化腺癌19例、黏液腺癌7例。两组患者性别、年龄、TNM分期及病理分型比较差异无统计学意义(P>0.05)，本研究方案经医院伦理委员会批准，两组患者均知情同意并签署协议书。

1.2纳入与排除标准纳入标准：经电子肠镜和病理学证实为原发性直肠癌，未进行相关治疗，拟行直肠癌根治术。排除标准：①伴有急性肠梗阻、病变部位出血或穿孔；②周围组织浸润广泛或伴有远处转移；③伴有心、肝、肾等严重器质疾病或血液系统疾病；④多次腹部手术史患者。

1.3方法两组患者均常规术前准备，手术在全身麻醉下进行。腹腔镜组取头低足高截石位，于脐环的上缘做切口，建立人工气腹，气腹压力维持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并将腹腔镜置入，分别于腹直肌两外侧缘平髂棘水平做切口，将操作器械置入，手术操作遵循全直肠系膜切除原则，先用超声刀切开左侧结肠腹膜，解剖肠系膜下动脉并从根部离断，然后沿胰腺下缘离断肠系膜下静脉，在腹腔镜导引下，逐层锐性分离直肠系膜的脏、壁两层，游离直肠，根据肿瘤距离肛门的距离，在直肠远端划定预切缘，如果瘤体距离肛门>8 cm，则预切缘位于瘤体远端5 cm左右，如果瘤体距离肛门为4～8 cm，则预切缘划定于瘤体远端3 cm左右。用无菌蒸馏水通过肛门清洁远侧肠道，然后在预切缘离断肠腔，扩大髂棘穿刺孔切口，置入保护套，于距离肿瘤8～10 cm的乙状结肠区域离断肠管，通过保护套将切除组织取出，并彻底清除肿瘤周围区域的淋巴结，然后进行结肠-肛管吻合，放置引流管后结束手术。开腹组行腹部正中切口或左侧腹直肌外侧切口，手术操作程序与腹腔镜组基本相同。

1.4观察指标①围术期指标，包括手术时间、术中出血量、切口长度、下床活动时间、排气时间、术后住院时间；②肿瘤根治性指标，包括肿瘤直径、结肠切除长度、直肠切除长度，淋巴结清除个数(包括结肠旁、系膜间、结肠根部淋巴结)；③主要并发症(包括吻合口瘘、吻合口出血、肠梗阻、尿潴留、切口感染、肺部感染)发生率。

2结果

2.1两组围术期情况两组患者均成功完成手术，腹腔镜组无中途转开放手术病例，腹腔镜组手术时间长于开腹组，术中出血量少于开腹组，切口长度小于开腹组，下床活动时间、排气时间及术后住院时间均短于开腹组，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表1。

2.2两组患者肿瘤根治情况两组患者肿瘤大小、结肠和直肠切除长度、肿瘤距下切缘距离及淋巴结清扫数量差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表1　两组直肠癌患者围术期情况比较　±s)

表2　两组直肠癌患者肿瘤根治情况比较　±s)

2.3两组并发症发生情况腹腔镜组并发症总发生率低于开腹组，差异有统计学意义(χ2=13.483，P=0.001)，见表3。

表3　两组直肠癌患者并发症发生率比较　[例(%)]

a与开腹组比较，P<0.01

3讨论

直肠癌发病率在我国高居恶性肿瘤的第4位，临床病死率仅次于肺癌，晚期癌细胞会发生各个器官、组织广泛转移，对机体各项生理功能均产生影响[3]。手术切除是本病主要的治疗方式，尤其在发生淋巴结转移前尽早实行根治性手术，可有效提高近期疗效，降低病死率。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜直肠癌根治术已在外科临床广泛开展，并且在直肠癌的治疗中较开腹手术具有明显优势[4]。本研究结果显示，腹腔镜组术中出血量、切口长度、患者下床活动时间、排气时间及术后住院时间均优于开腹组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，与任克彦[5]的研究结果一致。主要原因在于腹腔镜能够提供更为清晰的手术视野，其特有的放大作用可将术野中组织器官清晰地呈现于屏幕之上，更利于术者准确的分离和对血管、神经的精细处理，加之术中超声刀的应用，减少了操作中的出血。同时腹腔镜手术创伤小，对腹腔脏器干扰小，术后疼痛相对较轻，有利于患者早日下床活动和胃肠功能的早日恢复，从而促进患者的康复，缩短术后住院时间。腹腔镜手术操作精细，相对难度较大，对术者的技术水平要求较高，导致腹腔镜手术时间相对较长。另外，两组患者直肠、结肠切除的长度、肿瘤与下切缘的距离及淋巴结清扫的数目差异均无统计学意义(P>0.05)，表明直肠癌根治术与开腹手术具有相似的根治效果，与文献报道一致[6]。

本研究还对两组患者并发症发生情况进行了对比，结果表明，两组吻合口瘘、吻合口出血、乳糜瘘、尿潴留发生率差异无统计学意义(P>0.05)，提示腹腔镜直肠癌根治术并未增加以上并发症的发生率，但腹腔镜组肠梗阻、切口感染及肺部感染的发生率明显降低(P<0.05)，肠道的手术操作促使巨噬细胞和中性粒细胞激活并释放大量炎性介质，导致肠道产生炎性反应，抑制了平滑肌的收缩和肠道蠕动[7]，并可能在此基础上产生肠梗阻，腹腔镜手术对肠管的机械牵拉相对较少，减少了肠管浆膜层和腹膜的炎性反应，加之术后早日下床活动，促进了胃肠道功能的恢复，降低了肠梗阻发生概率[8]。而腹腔镜手术切口小、创伤小、愈合快是降低切口感染发生率的主要因素。而较小的手术创伤也减少了对患者免疫系统的损害，而患者早期胃管的拔除更有利于患者通过咳嗽排出呼吸道分泌物，从而降低肺部感染的发生率。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术创伤小，出血少，并发症少，并未缩小肿瘤根治范围，总体近期疗效优于开腹手术，可作为直肠癌有效的治疗手段之一，但腹腔镜手术对于直肠癌患者生活质量改善情况及远期疗效的优越性尚需增加病例数进一步随访观察。

参考文献

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[5]任克彦.经腹腔镜下直肠癌根治术与开腹手术的近期疗效比较[J].中国普通外科杂志,2013,22(3):374-376.

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[8]许钊荣，池畔. 腹腔镜与开腹结直肠癌根治术后并发症发生率的比较[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(8):810-813.

Comparison of Short-term Clinical Curative Effect of Laparoscopy and Laparotomy for Rectal Cancer

WENJian-feng,LINXi,QINYing,NIYong.

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,ShenzhenSecondPeople′sHospital,Shenzhen518029,China)

Abstract：ObjectiveTo compare the short-term efficacy of laparoscopy and laparotomy for rectal cancer.MethodsA total of 102 patients with rectal cancer admitted to Shenzhen Second People′s Hospital from Feb.2009 to Feb.2013 were divided into two groups according to random number table method:the laparoscopy group(62 cases)were treated with laparoscopic radical resection, 40 patients in the laparotomy group were treated with laparotomy resection, and then the conditions of the patients in perioperative period,radical resection condition of tumor and the complication rates of the two groups were compared.ResultsThe operation time of the laparoscopic group was longer than the laparotomy group[(162±22) min vs (139±17) min，P<0.05], the blood loss was less than the laparotomy group[(106±29) mL vs (158±36) mL, P<0.05]，and the incision length was shorter than the laparotomy group[(5.4±1.7) cm vs (10.1±2.6) cm，P<0.05]， the postoperative activity time, the exhaust time and the postoperative hospitalization time were shorter than the laparotomy group[(4.9±1.3) d vs (5.8±1.2) d,(2.9±0.9) d vs (3.5±1.0) d,(10.2±2.8) d vs (13.1±3.2) d,P<0.01];the size of tumors, the resection length of colon and rectum,the distance from tumor to incision edge and the amount of lymph node dissection had no statistically significant differences between the two groups(P>0.05);there was 1 case of anastomotic leakage,1 case of anastomotic bleeding,1 case of intestinal obstruction,1 case of pulmonary infection in laparoscopy group,there was 1 case of anastomotic leakage,1 case of anastomotic bleeding,1 case of urinary retention, 4 cases of intestinal obstruction,4 cases of incision infection, 5 cases of pulmonary infection in the laparotomy group,and the total complication rate of the laparoscopic group was lower than that in the laparotomy group (6.4% vs 37.5%,P<0.05).ConclusionThe laparoscopic rectal cancer surgery has the advantages of little trauma,less blood loss, fewer complications, without reducing the tumor radical resection range,and the total curative effect is better than laparotomy,which can be used as one of the effective treatments for rectal cancer.

Key words：Rectal cancer radical surgery; Laparoscopy; Laparotomy; Short-term effect

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.060

中图分类号：R735.3

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)03-0538-03

收稿日期：2014-02-25修回日期：2014-10-19编辑：相丹峰