直肠肿瘤经肛微创手术(TAMIS)的护理配合



直肠肿瘤经肛微创手术(TAMIS)的护理配合

陈宁, 陈庆琳, 徐静

(江苏省南京市中医院, 江苏 南京, 210001)

关键词:直肠肿瘤; 微创; 护理配合

2009年Atallah等首先将单孔腹腔镜转换器应用于直肠肿瘤的切除手术，称为经肛门微创手术(TAMIS)，用于治疗直肠及乙状结肠下段的巨大腺瘤及早期癌，其最大的特点就是无需专门设备，可以使用常规的腹腔镜设备和器械，而且术中视野可以自由移动，但这种手术方法也存在一些操作难点，由于肠腔内空间较小，缝合后打结较为困难，因此在使用TAMIS的基础上，可使用TEM专用打结器进行打结[1]，只要有腹腔镜手术基础的医生都可以进行操作。2014年开始本院使用此方法成功为12例直肠腺瘤患者实施了TAMIS术，并配合以良好的术中护理配合，取得了满意效果，现将手术护理配合过程介绍如下。

1临床资料

1.1　一般资料

2014年3月—2015年1月本院共施行TAMIS手术12例，其中男9例，女3例，年龄37～62岁，平均55岁，肿瘤距肛缘5～11 cm，平均8 cm，肿瘤直径1～3 cm，平均2 cm。

1.2　手术方法

腰硬联合麻醉后，根据肿瘤位置，选择合适的手术体位，如肿瘤位于直肠后壁，则选择截石位，常规消毒铺巾，经肛门置入单切口腹腔镜套管。持续充入CO2扩张直肠，保持压力在10～12 mmHg，使直肠及病灶充分暴露，置入5 mm四方向腹腔镜镜头，用无损伤抓钳提起腺瘤，超声刀于肿块周围1 cm处做一标记，沿标记范围逐步全层切除肿瘤，腹腔镜持针钳夹持3-0可吸收线，横向连续缝合创面，采用TEM专用银夹钳在线头和线尾分别予以银夹固定。

1.3　结果

本组12例手术，器械用物准备齐全，手术体位按腺瘤生长部位摆放合理，巡回、器械护士配合手术顺利，患者安全舒适，无明显腹胀感。12例手术均完整切除肿瘤，手术用时40～90 min，平均70.8 min, 术中出血量15～100 mL, 平均45 mL。医生对手术护理配合满意，患者安全。

2手术护理配合

2.1　器械护士配合

2.1.1器械物品准备：腹腔镜图像采集及显示系统、单切口腹腔镜套管1套、5 mm四方向腹腔镜镜头、CO2装置、超声刀、腹腔镜肠科手术器械包、TEM器械包、专用圆形拉钩、3-0可吸收线、银夹；另备常规手术布类包、清创包、1∶10的碘伏消毒液、Y型冲洗管、50 mL注射器、生理盐水若干、28号引流管(乳胶)、凡士林纱布等。

2.1.2术前准备：提前20 min洗手上台，协助手术医生消毒铺巾，与巡回护士共同完成常规器械、纱布、缝针的清点，检查手术器械的完整性，请手术医生检查特殊器械是否准备齐全。

2.1.3术中配合：严格执行无菌操作原则，手术专用器械与普通器械分开放置，以便拿取，避免碰撞。先递专用圆形拉钩给术者，9×24三角针7#线固定拉钩于肛门，使肛门充分外翻暴露。石蜡油润滑单切口腹腔镜套管后递给医生，待医生将其置入肛门，依次递1大2小曲卡及5 mm四方向腹腔镜镜头，正确连接冷光源线、摄像系统。充入CO2气体，待直肠内压力保持在10～12 mmHg，递无损伤抓钳给医生提起腺瘤，递超声刀于肿块周围1 cm处做一标记，并沿标记切除瘤体。待移除标本后，递3-0倒刺线缝合创面，予以银夹固定。50 mL空针抽吸1∶10的碘伏消毒液冲洗手术区肠腔，递剪刀拆除专用圆形拉钩，取28号乳胶引流管外裹凡士林纱布，医生将其置入肛门，手术结束。

2.2　巡回护士配合

2.2.1做好术前访视：向患者宣教肛肠病手术与麻醉知识以及注意事项，从而消除患者的恐惧、焦虑情绪，讲解TAMIS手术的优势，使其主动配合手术治疗。嘱患者常规禁食8 h，禁水4 h。嘱患者遵医嘱做好皮肤准备及肠道准备，并向其讲述肠道准备的重要性，使其积极配合。

2.2.2身份确认：按手术通知单接患者，核对患者腕带，并询问其姓名、床号、年龄、手术名称等。

2.2.3麻醉配合：向患者做好解释工作，摆好麻醉体位，协助麻醉医生实施腰硬联合麻醉，对于肥胖的患者，需站在床一侧保护患者，防止坠床。

2.2.4体位：协助医生摆好膀胱截石位或其他合适体位，注意保护皮肤，截石位时防止腓总神经和窝动脉受压，侧卧位时防止臂丛神经受压。

2.2.5术中配合：巡回护士术前常规检查腔镜仪器性能是否完好，CO2瓶气压是否能满足手术需要，初充气时采用低流量(1～2 L/min)，待机体适应后再逐渐增加到中流量(2.5～5.0 L/min)，设定CO2充气压力为10～12 mmHg，按序连接各腔镜设备、超声刀、吸引器。及时根据手术进展提供需要物，术中如有出血，为保证术野视觉清晰，需保证接Y型管的生理盐水冲洗顺畅，瘤体切除创面缝合后，准备1：10的碘伏消毒液冲洗，术中注意观察患者的生命体征和出血量，有异常及时告知医生。

3讨论

TAMIS是在TEM手术基础上发展起来的一种手术方法，其主要优点有: ① 可以使用常规的腹腔镜设备和器械，适合广泛推广; ② 采用了柔软的套管，对肛门功能损伤小[2-3]; ③ 符合手术指征的患者可避免行开腹手术或腹腔镜手术造成的创伤; ④ 熟练配合腹腔镜手术的护士学习时间短，上手快。

TAMIS的体位摆放原则是使肿瘤位于镜子视野的6点钟位，肿瘤位于直肠后壁选择截石位[4-5]，臀下用软枕垫高15～30°，双腿夹角60～90°；肿瘤位于直肠前壁选择折刀位，曲髋约45°，双腿分开，床头降低约15°；肿瘤位于直肠左壁选择左侧卧位，肿瘤位于直肠右壁选择右侧卧位，侧卧位时防止臂丛神经受压，需轻轻向外牵拉下方手臂，平腋下垫软枕。

TAMIS由于没有直肠镜的支撑，所以维持操作的空间比较困难，国外报道TAMIS手术时给予15～18 mmHg压力[4]，但是太大的肠道压力可能会产生一些手术并发症，同时也可能影响患者的通气功能，最后医生们尝试使用10～12 mmHg的气体压力，操作空间理想而且患者腹胀感觉不十分明显。巡回护士需注意在初充气时采用低流量(1～2 L/min)，待机体适应后再逐渐增加到中流量(2.5～5.0 L/min)，CO2充气压力设定为10～12 mmHg。

TAMIS手术是一种治疗直肠肿瘤的新技术，所需仪器设备和手术器械、用物较多，器械护士术前需再次检查是否齐全，对手术步骤做到心中有数，腔镜器械按使用顺序摆放，以便及时拿取。必要时护士长跟台制定出手术配合流程和手术物品准备的具体要求，并组织护士学习。由于该手术方式较新，医生也在不断学习和不断改进，每开展1次可请参加配合的护士总结1次，不断修订完善手术配合流程[5-6]。TAMIS手术还有1个注意点就是体位的摆放，原则是使肿瘤位于镜子视野的6点钟位，术前访视时查阅肠镜报告，明确肿瘤在肠腔的位置，以便术前做好体位垫的准备。巡回护士要掌握不同体位的正确安置方法，在满足手术需要的同时，确保患者的舒适和安全。TAMIS手术切除要比TEM容易，但是缝合较困难，主要因为肠腔空间有限，打结比较困难，医生们使用TEM专用银夹夹闭线头和线尾，操作简单易行。2015年医生开始尝试使用COVIDIEN的V-loc缝线，其优点是不需打结，大大缩短了手术时间，作为手术室护士也要不断学习，不断适应新技术的开展，从而更好地配合手术。

参考文献

[2]陈娟.复杂食管癌根治手术配合体会[J].实用临床医药杂志, 2010, 14(22): 7.

[3]邓瑛.腔镜手术术中患者CO2潴留的护理[J].中国实用护理杂志, 2012, 4(28): 123.

[4]LimSB,SeoSI,LeeJL,etal.Feasibilityoftransanalminimallyinvasivesurgeryformid-rectallesions[J].SurgEndosc, 2012, 26(11): 3127.

[5]付莉.经肛门内镜显微手术治疗直肠肿瘤及手术配合体会[J].检验医学与临床, 2011, 8(9): 12.

[6]王琦. 食管癌术后胸腔引流管的护理[J].实用临床医药杂志, 2010, 14(22): 9.

通信作者:陈庆琳, E-mail: 1042048858@qq.com

收稿日期:2015-09-28

中图分类号:R 473.73

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-231-02

DOI:10.7619/jcmp.201524097