合并糖尿病食管贲门癌患者血糖浓度与围手术期并发症的相关性分析

刘春齐　万小云　龙　浩　戎铁华　林志潮　司徒冬荣

作者单位：510060 广州市番禺区中心医院(刘春齐)；510060 广州市番禺区中医院(万小云)；510060 中山大学肿瘤防治中心(龙　浩，戎铁华，林志潮，司徒冬荣)；510060 华南肿瘤学国家重点实验室(龙　浩，戎铁华，林志潮，司徒冬荣)；

合并糖尿病食管贲门癌患者血糖浓度与围手术期并发症的相关性分析

刘春齐万小云龙浩戎铁华林志潮司徒冬荣

作者单位：510060 广州市番禺区中心医院(刘春齐)；510060 广州市番禺区中医院(万小云)；510060 中山大学肿瘤防治中心(龙浩，戎铁华，林志潮，司徒冬荣)；510060 华南肿瘤学国家重点实验室(龙浩，戎铁华，林志潮，司徒冬荣)；

【摘要】目的探讨合并糖尿病的食管贲门癌患者围手术期血糖浓度与并发症的相关性。方法从2 500例食管癌贲门癌患者中筛选出合并糖尿病患者82例，发生以入院平均空腹血糖为界定值分为4.44～7 mmol/L和 ≥7 mmol/L两组(入院基线阶段)、以术前平均空腹血糖为界定值分为4.44～7 mmol/L和 ≥7 mmol/L两组(术前状态)，以术后一周平均随机血糖为界定点分为4.44～11.1 mmol/L和≥11.1 mmol/L两组(术后状态)进行分析。结果以入院血糖为界定点分的两组、以术前平均血糖为界定点分的两组和以术后一周平均随机血糖为界定点分的两组在年龄、性别、肿瘤类型、术前合并慢性疾病，手术方式，营养给予方式等方面无统计学差异。入院基线阶段两组术后并发症的发生率无统计学差异(P>0.05)；术前血糖控制良好组明显降低了肝损害、电解质紊乱、心律失常、感染和吻合口瘘的发生率(P<0.05)；术后血糖控制良好组明显降低了肝损害、电解质紊乱，感染和吻合口瘘的发生率(P<0.05)。结论合并糖尿病的食管贲门癌患者，有效控制患者围手术期的血糖，可以降低患者术后并发症的发生率。

【关键词】糖尿病；食管贲门癌；围手术期；并发症；血糖水平

Relationship Between Perioperative Blood Glucose Level and Complications in Esophagocardial Carcinoma Accompanied with Diabetes

LIUChunqi，WANXiaoyun，LONGHao，etal.FanyuCentralHospital，Guangzhou，510060

【Abstract】ObjectiveTo investigate the relationship between perioperative blood glucose level and complications in esophagocardial carcinoma accompanied with diabetes.Methods82 patients accompanied with diabetes were selected from 2500 esophagocardial cacinoma patients who undergo thoracotomy.All the patients were grouped by admission fasting blood glucose (FBG)level 7.0 mmol/L，preoperative fasting blood glucose level 7.0 mmol/L and postoperative average casual blood glucose(CBG) level 11.1 mmol/L respectively.ResultsThe analysis showed there was no statistically significant differences between the groups in terms of age，gender，tumor type，preoperative chronic disease，surgical method，way of nutrition.There were no significant statistically differences in postoperative complications grouped by admission FBG level 7.0 mmol/L(P>0.05)；The group of preoperative FBG level less than 7.0 mmol/L reduced liver dysfunction.electrolyte disorders.Arrhythmia.infection morbidity and anastomotic leakage morbidity significantly (P<0.05)；The group of postoperative average CBG level less than 11.1 mmol/L reduced liver dysfunction.electrolyte disorders，infection morbidity and anastomotic leakage morbidity significantly (P<0.05).ConclusionBy control perioperative blood glucose of esophagocardial carcinoma accompanied with diabetes，we may reduce postoperative complications.

【Key words】Diabetes；Esophagocardial carcinoma；Perioperative；Complications；Blood glucose level

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30：304～307)

糖尿病的发病率逐年增加，糖尿病被认为是外科手术的危险因素之一，其围手术期血糖的控制范围存在争议，本文通过回顾中山大学肿瘤防治中心2002年1月至2012年1月胸外科行开胸手术治疗的食管贲门癌患者2500例，从中筛选出合并糖尿病的患者82例，就患者围手术期血糖与并发症的相关性进行分析。

1资料与方法

1.1　一般资料

中山大学肿瘤防治中心胸外科2002年1月到2012年1月行手术治疗的2 500例食管贲门癌患者，筛选出合并糖尿病的患者82例，所有82例患者入院前已经在三甲医院确诊为2型糖尿病，并且一直接受规范的口服降糖药治疗。82例患者中男性63例，女性19例，年龄40～79岁，其中平均年龄62.5岁。病理类型：食管鳞癌50例，腺癌32例。肿瘤TNM分期：Ⅱa期35例，Ⅱb期12例，Ⅲ期32例，Ⅳa期3例。术前伴有原发性高血压15例，乙肝携带者5例，痛风3例，冠心病1例，酒精性肝硬化1例。

1.2　方法

手术方式：经左胸弓下食管胃吻合15例，经左胸弓上胃食管吻合30例，经左胸颈部吻合1例，两切口14例，经三切口颈部吻合12例，探查手术10例。手术根治率为87.8%。根据入院空腹血糖、术前空腹血糖和术后1周随机血糖的平均值分为两组进行分析，见表1。

表1　82例患者基本情况/例

1.2.1术前准备入院后暂时停用降糖药，改为胰岛素控制血糖，三餐前用短效胰岛素，睡前用中效胰岛素，患者一般入院后都告诫禁烟处理，由本院营养中心负责配置糖尿病饮食，合并其他疾病的，则做出相应处理。

1.2.2术中处理所有患者都采用静脉吸入复合麻醉，术中检测血糖，控制血糖在10 mmol/L以下。

1.2.3术后处理术后予静脉或者肠内营养支持，术后胃液少于100 ml/d，拔除胃管，吞钡照片无异常后可以进流食，由胰岛素过度至口服降糖药，达到出院标准后予出院。

1.2.4观察指标围手术期患者入院、术前的空腹血糖及手术当天和术后一周随机血糖的平均值，术后肝功能损害、电解质紊乱、吻合口瘘、心率、体温、低蛋白血症等(肝功能损伤程度按1970年WHO抗癌药物毒副反应分度标准，电解质紊乱以超过标准值上下线为准，心率大于100次/分为异常，总蛋白<60 g/L或白蛋白<25 g/L为低蛋白血症)。

1.3　分组标准

去除最低和最高血糖值，全部患者分别以入院平均空腹血糖为界定值分为4.44～7 mmol/L和 ≥7 mmol/L两组(入院基线阶段)、以术前平均空腹血糖为界定值分为4.44～7 mmol/L和 ≥7 mmol/L两组(术前状态)，以术后1周平均随机血糖为界定点分为4.44～11.1 mmol/L和≥11.1 mmol/L两组。

1.4　统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行chi-square检验，独立样本的卡方检验。

2结果

以入院血糖7 mmol/L为界分组分析，两组无统计学差异；术前血糖控制良好组肝功能损害、电解质紊乱、心律失常、感染和吻合口瘘发生率明显降低了(P<0.05)；术后血糖控制良好组肝功能损害、电解质紊乱，感染和吻合口瘘发生率明显降低了(P<0.05)，见表2。

表2　围手术期并发症发生情况的比较/例

3讨论

糖尿病是1种全身代谢性疾病，合并糖尿病的食管贲门癌患者围手术期的风险相对较大。入院血糖代表了患者入院前受糖尿病影响的严重程度，反应了患者血管，免疫力，代谢等的基础情况及治疗状况的基线水平；术前血糖间接的反应了患者对胰岛素的敏感程度，代表了围手术期的准备阶段的情况；术后血糖可能直接影响到术后并发症的发生率。

3.1　入院血糖与并发症的相关性

我们的资料显示以入院血糖7 mmol/L为界分组分析，两组无统计学差异，这可能归功于围手术期的处理。患者入院前即使血糖控制不佳，但经过围手术期对血糖的严密控制，同样可以有效的减少基线血糖对术后并发症的影响。

3.2　术前血糖与并发症的相关性

术前血糖的控制范围一直存在争议，有人建议术前血糖控制在6.1～9.0 mmol/L较为合适[1]；房毓庆认为最好控制在6.8～12.1 mmol/L[2]。 Tütün U和 Guvener M的研究都说明术前血糖与围手术期并发症存在一定的相关性[3-4]。本数据中术前血糖控制良好组的并发症均小于另一组；平均心率曲线血糖控制良好组有优于血糖控制欠佳组的倾向。有人指出糖尿病性微血管病变及糖尿病周围神经病变可能是诱发心律失常的病理基础，也有研究表明术前血糖高组比相对低的组在冠状动脉前降支的远端、旋支的中段和右冠状动脉等部位发生血栓的比例要高[3]。术前血糖控制不佳，容易发生局部和全身感染(7%vs48%)，同时如果血糖控制欠佳，分解代谢加快，蛋白质的合成能力下降，容易发生吻合口瘘(2%vs18%)，且一旦发生吻合口瘘则瘘口愈合能力较差。由于高血糖引起渗透性利尿，尿量增加，使电解质紊乱，高血糖时细胞外液渗透压增高，导致细胞内失水，当肝细胞失水时，更易引起损伤，所以控制好术前血糖格外重要，最好控制在7 mmol/L以下。

3.3　术后血糖与并发症的相关性

美国糖尿病协会诊疗指南建议非危重患者的随机血糖应控制在10～11.1 mmol/L[5]，但若参考Van den Berghe在2001年的随机对照试验的结果，在减少并发症方面不能称之为最佳，Van den Berghe[6]建议随机血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，虽然他的入组患者并非局限在糖尿病患者，但是它给我们提供了一个方向，控制术后血糖，可能会降低术后并发症的发生率和死亡率。另一种观点主张术后血糖应高于正常范围，理由是低血糖的危害性(主要引起脑损害[7])。以上的争议主要是针对非糖尿病患者，对糖尿病患者，不应忽视其自身的特点：血糖耐受水平的上调，其控制范围或许应当放宽，那么具体的控制范围又如何呢？秦亚东[8]建议术后血糖控制在13.8 mmol/L以下。我院82例合并食管贲门癌的患者以术后血糖11.1 mmol/L为界分两组分析显示术后血糖<11.1 mmol/L组在所有并发症上均低于另一组，术后1周内患者存在胰岛素抵抗，此时相对的高血糖是机体的应激反应，所以术后血糖应该适当放宽，最好控制在11.1 mmol/L以下。

总之，合并糖尿病的食管贲门癌患者，有效控制患者围手术期的血糖，可以降低患者术后并发症的发生率。

参考文献

[1]张双林，张庄，翟建国，等.38例食管癌贲门癌伴糖尿病的外科治疗体会〔J〕.中华胸心血管外科杂志，1999，15(2)：108.

[2]房毓庆，边进科，昌其，等.食管癌或贲门癌伴发糖尿病者的围手术期处理〔J〕.南京部队医药，2001，3(5)：21-22.

lerosis distribution and the effect of blood glucose level on operative mortality/morbidity in diabetic patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery：a single center experience〔J〕.Anadolu Kardiyol，2007，7(2)：158-163.

[4]Guvener M，Pasaoglu I，Demircin M，et al.Perioperative hyperglycemia is a strong correlate of postoperative infection in type II diabetic patients after coronary artery bypass grafting〔J〕.Endocr J，2002，49(5)：531-537.

[5]周盛鹏，谢锦桃，刘军，等.美国糖尿病协会2008年糖尿病指南〔J〕.中国全科医学，2008，11(7B)：1056-1061.

[6]Van den Berghe G，Wilmer A，Hermans G，et al.Intensive insulin therapy in the medical ICU〔J〕.N Engl J Med，2006，354(5)：449-461.

[7]Wei M，Gibbons LW，Mitchell TL，et al.Low fasting plasma glucose level as a predictor of cardiovascular disease and all-cause mortality〔J〕.Circulation，2000，101(17)：2047-2052.

[8]秦亚东，支立才，张丽芳，等.食管癌与贲门癌合并糖尿病患者的围手术期治疗〔J〕.河北医药，2001，23(6)：413-414.

(编辑：吴小红)

(收稿日期2014-07-18修回日期 2014-09-30)

中图分类号：R735.1

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2015)02-0304-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.02.045

通讯作者：龙浩