右美托咪定复合丙泊酚-瑞芬太尼用于胃癌合并轻度肝功能异常患者手术中的剂量研究

李喜松

作者单位：533000 广西百色市人民医院

右美托咪定复合丙泊酚-瑞芬太尼用于胃癌合并轻度肝功能异常患者手术中的剂量研究

李喜松

作者单位：533000 广西百色市人民医院

【摘要】目的比较不同剂量右美托咪定复合丙泊酚-瑞芬太尼用于胃癌合并轻度肝功能异常患者手术中的临床疗效，探讨合适的剂量。方法3组患者分别采取不同的麻醉用药，A组患者应用丙泊酚复合瑞芬太尼，B组患者应用低剂量右美托咪定+丙泊酚复合瑞芬太尼，C组患者应用高剂量右美托咪定+丙泊酚复合瑞芬太尼。监测患者血浆的去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)浓度和血浆丙泊酚靶浓度，比较患者各种不良反应的发生率。结果B组和C组血浆丙泊酚靶浓度低于A组(P<0.05)，C组血浆丙泊酚靶浓度低于B组(P<0.05)。A组患者T1～T3时NE和E的浓度升高，B组和C组患者T1～T4时NE和E的浓度降低，3组T1～T4的NE和E的浓度具有统计学差异(P<0.05)，T4时C组患者的NE和E的浓度明显低于B组(P<0.05)。A组患者麻醉苏醒时间(16.3±3.1)min，B组(17.2±2.8)min，C组(28.7±4.4)min，C组患者的麻醉苏醒时间明显长于A、B组(F=8.82，P<0.05)。C组患者术中心动过缓的发生率明显高于A、B组(P<0.05)，A组患者麻醉苏醒期高血压、心动过速和躁动的发生率明显高于B、C组(P<0.05)。结论右美托咪定可明显降低使用丙泊酚-瑞芬太尼麻醉的胃癌合并肝功能轻度异常患者麻醉苏醒过程中的不良反应发生率，但应用过程中应慎重考虑，酌情降低剂量。

【关键词】右美托咪定；丙泊酚-瑞芬太尼；胃癌合并轻度肝功能异常；剂量研究

Dose Study of Dexmedetomidine and Propofol Remifentanil in Operation on Patients with Gastric Cancer and Abnormal Hepatic Function

LIXisong.BaisePeople’sHospital，Baise，533000

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy of different doses of dexmedetomidine and propofol remifentanil in operation on patients with gastric cancer and mild abnormal hepatic function，and to explore the appropriate dosage.MethodsAll 3 groups of patients adopted different anesthesia，group A were given propofol and remifentanil，group B was given low doses of dexmedetomidine and propofol combined with remifentanil，and group C were treated with high doses of dexmedetomidine and propofol and remifentanil.The concentration of norepinephrine (NE) and epinephrine (E) and concentration of propofol in plasma of patients were monitored and the incidence of adverse reactions in patients were compared.ResultsThe plasma propofol target concentration in group B and group C were lower than that of group A (P<0.05)，and that of group C was lower than group B (P<0.05).Concentration of NE and E in group A increased in T1～T3，but those of group B and group C decreased in T1～T4，there had statistical difference in concentration of NE and E in T1 to T4 (P<0.05)，concentrations of NE and E in group C were significantly lower than those of group B at T4 (P<0.05).The time of recovery from anesthesia in group A was (16.3±3.1) min，group B (17.2±2.8) min，and group C (28.7±4.4) min.Time of recovery from anesthesia in group C was significantly longer than those of group A and group B (F=8.82，P<0.05).Incidence of heartbeat bradycardia of patients in group C was significantly higher than those of group A and B (P<0.05).Incidence of hypertension，heartbeat tachycardia and agitation during the period of recovery from anesthesia were significantly higher than those of group B and C (P<0.05).ConclusionDexmedetomidine can significantly reduce the incidence of adverse reactions during anesthesia recovery of patients who used propofol remifentanil for the treatment of liver cancer with mildly abnormal function，but the application of it should be carefully considered to lower the dose properly.

【Key words】Dexmedetomidine;Propofol remifentanil;Gastric cancer with abnormal hepatic function;Dose study

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:232～235)

丙泊酚是目前临床上应用较为广泛的麻醉诱导、麻醉维持的短效的静脉应用的麻醉药，该药主要通过肝脏代谢，也可以经过肝外途径代谢[1]；瑞芬太尼主要应用于全麻诱导和全麻中的镇痛维持，该药主要通过血浆和组织中的非特异性的水解酶代谢，二者常配合，应用于肝功能不全的患者的麻醉。但患者麻醉恢复期疼痛明显，容易诱发躁动和心血管事件的发生[2]。右美托咪定具有镇痛、镇静和抗焦虑的作用，复合丙泊酚-瑞芬太尼可明显降低麻醉恢复期患者的疼痛[3]。本次研究中，我们选取85例胃癌合并肝功能轻度异常的患者作为研究对象，比较不同剂量右美托咪定复合丙泊酚-瑞芬太尼的临床疗效。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2012年3月至2014年3月期间在我院接受治疗的85例胃癌合并轻度肝功能异常的患者作为研究对象，其中男性71例，女性14例，患者年龄47～71岁，体重指数20～27 kg/m2。将所有患者随机分为A、B、C 3组，3组患者性别、年龄和手术方式无统计学差异(P>0.05)。见表1。

±s)

1.2　病例纳入与排除标准

85例患者均符合以下标准：①患者手术病理学结果确诊为胃癌，患者肝功能Child—Pugh评级[4]为A级。②患者无局麻药的过敏史，无严重的心脑血管疾病，无凝血系统的异常和其他脏器功能的不全。③所有患者均在知情的前提下参与本次研究，符合医学伦理学原则。

1.3　麻醉方法

3组患者分别采取不同的麻醉用药，A组患者应用丙泊酚复合瑞芬太尼，B组患者低剂量右美托咪定+丙泊酚复合瑞芬太尼，C组患者应用高剂量右美托咪定+丙泊酚复合瑞芬太尼。具体麻醉方法和剂量如下。

A组：患者依次应用0.05 mg/kg咪达唑仑(生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，批号：20110912)、3 μg/kg芬太尼(生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，批号：20120104)和0.6 mg/kg罗库溴铵(生产单位：华北制药股份有限公司，批号：20111103)进行静脉注射，使用注射泵靶控注射丙泊酚(生产单位：扬子江药业集团有限公司，批号：20120103)，BIS≤50，血浆靶浓度为2～4 μg/ml。患者常规进行气管插管和机械通气，维持动脉血样饱和度≥95%。患者麻醉维持阶段持续泵入丙泊酚，BIS≤50，血浆靶浓度为2～4 μg/ml；静脉输注瑞芬太尼(生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，批号：20120201)0.2 μg/(kg·min)至手术结束。手术过程中严格监测患者血压和心率，及时处理发生的血流动力学意外。

B组：患者的麻醉诱导及维持过程同A组，在进行麻醉诱导前10 min静脉注射右美托咪定(生产单位：江苏恩华药业股份有限公司，批号：20111206)0.4 μg/kg，随后以0.2 μg/(kg·h)持续静脉注射至手术结束前30 min。

C组：患者的麻醉诱导及维持过程同A组，在进行麻醉诱导前10 min静脉注射右美托咪定0.8 μg/kg，随后以0.4 μg/(kg·h)持续静脉注射至手术结束前30 min。

1.4　观察指标

①监测患者血浆的去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)浓度，分别于静脉输注右美托咪定前(T0)、气管插管前 (T1)、气管插管后 (T2)、切皮即刻(T3)、术中30 min(T4)时采集患者的动脉血，应用高效液相色谱法测量NE和E浓度。记录患者T1～T4及术中1 h(T5)和术中90 min(T6)的血浆丙泊酚靶浓度。②比较患者的麻醉苏醒时间和患者手术过程中及麻醉苏醒时期的各种不良反应的发生率。

1.5　统计学处理

2结果

2.1　3组患者不同时间的血浆丙泊酚靶浓度

患者T1～T6血浆丙泊酚靶浓度组间差异具有统计学意义(P<0.05)，B组和C组血浆丙泊酚靶浓度低于A组(P<0.05)，C组血浆丙泊酚靶浓度低于B组(P<0.05)。同组患者不同时间的血浆丙泊酚靶浓度无统计学差异(P>0.05)。见表2。

±s，μg/ml)

2.2　3组患者不同时间NE和E的浓度变化

A组患者T1～T3时NE和E的浓度升高，B组和C组患者T1～T4时NE和E的浓度降低，3组T1～T4的NE和E的浓度差异具有统计学意义(P<0.05)，T4时C组患者的NE和E的浓度明显低于B组(P<0.05)。见表3。

组别NE浓度T0T1T2T3T4E浓度T0T1T2T3T4A组(n=28)1223±1321246±1171307±124*1331±126*1284±117152±12155±13168±10*171±14*160±11B组(n=28)1240±1141141±1071103±112*1098±114*1018±103*151±13148±11145±12*142±10*137±12*C组(n=29)1231±1211101±1121078±108*1062±103*936±100*152±11143±10140±14*138±12*126±11*F2.895.986.046.129.823.214.894.235.078.32P>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

注：*为与T0相比，P<0.05。

2.3　患者麻醉苏醒时间和不良反应发生率

A组患者麻醉苏醒时间(16.3±3.1)min，B组(17.2±2.8)min，C组(28.7±4.4)min，C组患者的麻醉苏醒时间明显长于A、B组(F=8.82，P<0.05)。C组患者术中心动过缓的发生率明显高于A、B组(P<0.05)，A组患者麻醉苏醒期高血压、心动过速和躁动的发生率明显高于B、C组(P<0.05)。见表4。

表4　患者不良反应的发生率(例，%)

3讨论

胃癌是我国较为常见的恶性肿瘤，患者以中老年男性为主，胃癌的治疗包括手术治疗、化疗和其他治疗[5]。早期胃癌患者可以行根治性切除术，达到切除病灶和重建消化道的目的，部分原发灶无法完全切除的患者可行姑息性手术解除梗阻、出血等并发症[6]。由于肿瘤的压迫和转移，胃癌患者可出现肝功能的损伤，肝脏内含有多种酶类，是机体药物代谢的重要脏器，肝功能不全给胃癌患者的麻醉带来一定的风险。本次研究中，我们选取85例胃癌合并肝功能轻度异常的患者作为研究对象，比较不同剂量右美托咪定复合丙泊酚-瑞芬太尼的临床疗效。

丙泊酚主要通过肝脏代谢，丙泊酚和相应的无活性的醌醇形成可溶性结合产物，从肾脏排出，丙泊酚的代谢也可以通过肝外途径完成；瑞芬太尼主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，代谢过程较为稳定，不受患者肝、肾功能及年龄、体重、性别等因素的影响，二者常配合应用于肝功能不全患者的麻醉[1-2]。但丙泊酚和瑞芬太尼半衰期较短，镇痛作用不持久，且瑞芬太尼可以诱发患者的痛觉过敏反应，故患者苏醒后疼痛明显，患者易发生躁动和心血管系统的相关事件。研究中，A组28例患者单纯应用丙泊酚+瑞芬太尼，患者手术过程中血液的NE和E浓度较手术前明显升高。血液儿茶酚胺的水平主要反映机体的应激反应，单纯应用丙泊酚+瑞芬太尼进行麻醉，患者机体仍可以发生较强的应激作用[7]，患者麻醉清醒期心动过速、高血压和躁动的发生率均高于B组和C组。B组和C组患者手术过程中血液的NE和E浓度呈降低趋势，这说明右美托咪定的应用可以明显降低患者的应激反应，且临床疗效与剂量相关；应用右美托咪定的患者麻醉清醒期均未发生心动过速、高血压和躁动等应激性的不良反应，应用低剂量的右美托咪定即可达到较为理想效果，但这一结论仍需要大规模的临床试验进行验证。右美托咪定降低机体应激反应的机制如下：右美托咪定是α2受体的激动剂，对A亚型受体具有较强的选择作用。该药物主要激动激动突触前膜的α2受体而抑制NE的释放，同时终止了疼痛信号的传导；同时，右美托咪定可以与脊髓内的α2受体结合发挥镇痛、镇静和缓解焦虑的作用[8]。但右美托咪定可以作用于突触后膜的受体，抑制交感神经活性，可以减慢心率和降低血压，研究中，C组患者手术中出现了心动过缓，且B组和C组患者麻醉清醒过程中均发生呕吐，这表明临床中应用右美托咪定是应慎重[9]；此外，部分研究表明由于右美托咪定的清除率随着肝脏损伤的严重程度下降，对于肝脏功能损伤的患者应该考虑降低剂量[10]。综上所述，右美托咪定可明显降低使用丙泊酚-瑞芬太尼麻醉的胃癌合并肝功能轻度异常患者麻醉苏醒过程中的不良反应，但应用过程中应慎重考虑，酌情降低剂量。

参考文献

[1]牟林，邓燕宏.瑞芬太尼-丙泊酚全凭静脉麻醉在老年全麻患者手术中的临床观察〔J〕.重庆医学，2010，39(20)：2770-2771.

[2]黎平，闵苏，王萍，等.右美托咪定或丙泊酚复合瑞芬太尼用于功能神经外科术中唤醒的比较〔J〕.临床麻醉学杂志，2011，27(8)：755-757.

[3]毛仲炫，林艳，杨瑞敏，等.丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注全凭静脉麻醉患者术中知晓的发生情况〔J〕.临床麻醉学杂志，2013，29(11)：1073-1075.

[4]Mukherjee S，Rogers MA，Buniak B.Comparison of indocyanine green clearance with Child's-Pugh score and hepatic histology： a multivariate analysis〔J〕.Hepatogastroenterology，2006，53(67)：120-123.

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[6]田景中.根治性全胃切除空肠间置代胃术对胃癌的临床疗效分析〔J〕.实用癌症杂志，2013，28(4)：379-381.

[7]高建瓴，詹英，杨建平，等.右美托咪定辅助全身麻醉患者的镇静及全身麻醉药物的节俭作用〔J〕.上海医学，2010，33(6)：525-527.

[8]陈恭达，夏瑞，毛庆军，等.右美托咪定复合不同药物诱导对全麻患者BIS及插管和拔管时应激反应的影响〔J〕.广东医学，2011，32(22)：2998-3000.

[9]杨伟，邵建林.右美托咪定用于腹腔镜胆囊切除术中的临床观察〔J〕.临床麻醉学杂志，2011，27(1)：47-48.

[10]崔明珠，张加强，孟凡民，等.右美托咪定复合丙泊酚-瑞芬太尼用于轻度肝功能异常患者开腹术麻醉的适宜剂量〔J〕.中华麻醉学杂志，2013，33(8)：959-962.

(编辑：甘艳)

(收稿日期2014-07-08修回日期 2014-09-16)

中图分类号：R735.2

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2015)02-0232-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.02.023