下颌第一磨牙拔牙后即刻种植的临床观察

2015-03-07作者单位646000四川泸州泸州医学院口腔医学院何婷婷杨琴秋成都军区机关医院口腔科

西南国防医药 2015年3期

作者单位:646000 四川泸州,泸州医学院口腔医学院(何婷婷,杨琴秋,万　永)；成都军区机关医院口腔科(孙　勇)

下颌第一磨牙拔牙后即刻种植的临床观察

作者单位:646000 四川泸州,泸州医学院口腔医学院(何婷婷,杨琴秋,万永)；成都军区机关医院口腔科(孙勇)

何婷婷,杨琴秋,万永,孙勇

[摘要]目的评价下颌第一磨牙拔牙后即刻种植的临床效果。方法23例下颌第一磨牙经微创拔牙后,植入Nobel Replace根形种植体,记录种植体完全就位时的植入扭矩值；以骨替代材料和胶原生物膜完成种植体周围骨缺损的处理,安装宽颈愈合基台,采用开放愈合方式,分别于种植体植入10 d后拆线,第1、3、6个月复诊,6个月后完成上部结构修复,完成修复后随诊3个月。记录受植区软组织情况及愈合基台稳固情况,评价修复后的咀嚼功能。结果23颗种植体植入时平均扭矩值为(38.90±10.97)N·cm；愈合基台周围的牙龈组织在术后1~2 w趋于稳定,术后6个月时愈合基台周围上皮袖口形成,符合软组织生物封闭的要求,修复后正常行使咀嚼功能。结论严格控制适应证,下颌第一磨牙即刻种植可获得良好的初期稳定性及修复效果；下颌第一磨牙区采用宽颈愈合基台开放愈合,可获得良好的软组织封闭和软组织愈合。

[关键词]下颌；第一磨牙；即刻种植；稳定性；种植体

Clinical observation of immediate implant after extraction of mandibular first molar

He Tingting1, Yang Qinqiu1, Wan Yong1, Sun Yong21. Hospital of Stomatology, Luzhou Medical College, Luzhou, Sichuan, 646000, China; 2. Department of Stomatology, Institutional Hospital of Chengdu Military Command, Chengdu, Sichuan, 610011, China

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of immediate implant after extraction of the mandibular first molar.MethodsAfter minimally-invasive tooth extraction of the mandibular first molar of 23 patients, Nobel Replace root form implants were implanted and the torque values were recorded when the implants were in place completely; bone substitute material and collagen membrane were used to complete the processing of bone defects around the implants; a wide-neck healing abutment was installed and an open mode of healing was used; stitches were taken out in 10 d after the implantation, further consultation with doctors were made in one month, three months, and six months, and the upper structure repair was completed after six months; and then, follow-up was made for three months. The state of soft tissue in the implanted area and the stability of the healing abutment were recorded, and the masticatory function after repair was evaluated.ResultsWhen the 23 implants were implanted, the average torque value was(38.90±10.97)N·cm; the gingival tissue around the healing abutment was getting stable within 1-2 w after the operation; in six months after the operation, the epithelial cuff was formed around the healing abutment, and this met the requirements for biologic closure of soft tissue. After the repair, normal masticatory function was restored.ConclusionStrict control of indications can ensure that the immediate implant of mandibular first molar can obtain good initial stability and repair effect; in the mandibular first molar area, a wide-neck healing abutment for open healing can get good effect of soft tissue closure and soft tissue healing.

[Key words]mandibular; first molar; immediate implant; stability; implant

目前,种植修复已成为牙列缺损、牙列缺失修复治疗的主流方式,大量临床研究证实了即刻种植的可行性,即刻种植技术以其显著优势已在临床中广泛应用。传统种植方法手术次数多,治疗周期长,易发生种植位点牙槽骨的吸收,而即刻种植可有效保存位点,保持牙槽骨的高度和宽度[1]。但即刻种植在解决种植体初期稳定性、软组织不足、形成有效的软组织封闭、新生引导的骨组织与种植体之间的骨结合等问题时,仍存在技术难度,一定程度上妨碍了即刻种植的广泛应用。下颌第一磨牙区由于其特殊的解剖结构、咬合关系、生物力学及邻近解剖结构的限制,实施即刻种植手术时,对种植体选择、种植体周围软硬组织处理等问题均有一定的要求,其临床技术操作较之延期种植更为复杂。目前关于磨牙区即刻种植的研究报道较少,本研究将23例下颌第一磨牙拔牙后即刻种植的临床效果报告如下。

1资料与方法

1.1病例资料选择2012年5月~2013年6月于成都军区机关医院口腔科种植与修复临床医学专科中心就诊,需行下颌第一磨牙拔牙后即刻种植的患者共23例。其中男性10例,女性13例；年龄18~66岁,平均40岁；因残根拔除9例,慢性根尖周炎6例,根尖囊肿1例,牙折7例。

纳入标准:(1)因外伤导致的冠折、根折,龋病导致的残冠、残根等无法保留的下颌第一磨牙；(2)有根尖肉芽肿但范围局限、牙根持续性外吸收等已无法保留,无进行性炎症、无溢脓；(3)牙槽窝完整,牙槽中隔处骨量充足,牙槽中隔底部至神经管上壁的距离>3 mm。

排除标准:(1)软组织有明显炎症,拔牙时溢脓,相邻软组织有蜂窝组织炎；(2)拔牙创缺乏足够的骨质；(3)患牙位置不理想:与对颌牙咬合关系不良,位于或靠近下颌神经管；(4)有全身系统性疾病,如高血压、糖尿病等；(5)口腔卫生差,有不良口腔卫生习惯且不能纠正,有夜磨牙症及吸烟者。

1.2材料Replace Implant System根形种植体(Nobel Biocare,瑞典),规格为WP 5.0 mm×10 mm,WP 5.0 mm×11.5 mm,选用配套的宽颈愈合基台；Bio-oss骨替代材料(瑞士盖氏公司)；海奥口腔修复膜(烟台正海生物技术有限公司,B型)；重组人表皮生长因子凝胶(华诺威)。

1.3方法常规消毒、铺巾,术区4%阿替卡因局部浸润麻醉。拔牙前用涡轮机小裂钻从根分叉处分离近远中牙根。微创拔牙后刮净拔牙窝内感染的牙周膜和炎性肉芽组织,15 ml 5%甲硝唑液反复冲洗术区3次。于牙槽中隔处逐级备洞并收集患者自体骨屑。植入Replace种植体,齐颊舌侧牙槽嵴顶就位,使用扭力扳手测量种植体完全就位时的扭矩值,安放宽颈愈合基台。种植体周围骨缺损区植入混合了自体骨屑的Bio-oss骨替代材料,创口覆盖与术区大小相适应的海奥口腔修复膜,对位缝合创口,形成愈合基台周围的软组织环形封闭。生理盐水冲洗创面后涂重组人表皮生长因子凝胶。所有病例手术均由同一组医生完成。

术后局部间断冰敷24 h,口服抗生素3 d,氯己定含漱7 d,10 d后拆线；术后第1、3、6个月复诊,6个月后行上部结构修复,均采用粘接固位单冠修复。

1.4观察指标种植体植入时记录植入扭矩值,复诊时观察受植区软组织及愈合基台稳固情况,评价修复后的咀嚼功能、有无食物嵌塞等。

2结果

2.1扭矩值结果种植体植入时均获得良好初期扭矩,平均扭矩值为(38.90±10.97)N·cm。具体情况见表1。

表1　种植体植入后扭矩值

2.2复诊情况愈合基台周围的牙龈组织在术后1~2 w趋于稳定；术后6个月时愈合基台周围上皮袖口形成,符合软组织生物封闭的要求,修复后正常行使咀嚼功能。未发生种植体松动、脱落等情况。1例于修复后出现明显的水平性食物嵌塞,1例于术后1个月出现牙龈红肿,探诊易出血。

3讨论

3.1种植体周围间隙处理下颌第一磨牙牙槽窝较大,植入种植体后植体与骨壁之间距离较宽。引导骨组织再生术(GBR)可确保成骨过程在无成纤维细胞的干扰下完成。而种植体周围间隙较大者(种植体与骨壁间距离≥2 mm)多植入骨替代材料后覆盖屏障膜,较之单纯的GBR技术能更好地形成骨组织,填补种植体周围间隙。Bio-oss骨替代材料是去蛋白矿化牛骨,具有良好的骨传导性,为多孔结构,能为新骨的长入提供良好的支架,大小和成分与人骨组织相似的晶体可被缓慢吸收,并为新骨的形成提供钙磷离子[2]。研究表明[3],Bio-oss骨替代材料植入后可有效减轻拔牙后牙槽嵴的吸收。Bio-oss骨替代材料具有良好的骨引导作用,但不具有骨诱导作用,加入自体骨屑能提高成骨效果。本研究采用的是于种植体周围骨缺损区植入混合了自体骨屑的Bio-oss骨替代材料,同期覆盖海奥口腔修复膜。

3.2不翻瓣开放愈合种植方案下颌第一磨牙拔牙后即刻种植的一个难点是拔牙创的关闭。不翻瓣开放愈合方案只需一次外科手术,不转移邻位软组织瓣,直接安放宽颈愈合基台占位以关闭创口。此方法能保留局部软组织,如固有龈、前庭沟等的解剖形态,避免了转移或游离软组织以关闭创口后,因前庭沟变浅、固有龈丧失、牙龈乳头破坏等造成的唇颊侧牵拉软组织、牙龈美学形态不好的问题,且无需再行前庭沟成形术、牙龈成形术以恢复软组织形态[4]。不用行Ⅱ期手术,简化了外科操作,降低了术后炎症反应。修复上部结构时,直接根据软组织厚度选择相应穿龈高度的修复基台,减少了修复基台周围软组织的移动,更多地保存了软组织。大量研究表明[5],开放愈合极少发生感染、形成牙周袋等问题,且不影响骨结合。本研究采用开放愈合种植方案,形成了满意的种植体周围软组织封闭,无骨替代材料的外漏和种植体周围炎等情况发生,获得了良好的临床结果。

3.3初期稳定性种植体植入骨组织后,应保证其稳定性,使其与骨界面之间仅有较小范围的动度,以保证形成良好的骨结合。种植体的初期稳定性对于种植体最终的临床成功具有很大的影响,常用种植体植入后扭力扳手所示的扭矩值进行量化。此外,种植位点的骨量大小、种植体的直径和表面处理、种植手术的精度、术后护理等,均可影响即刻种植的初期稳定性。

适当的植入扭矩值是获得良好初期稳定性的必要条件之一。一般扭矩值越大,种植体的承载能力越大,但高扭矩植入会增加种植体对骨组织的压力,反而不利于骨结合。植入扭矩>30~35 N·cm一般可拥有良好初期稳定性[6]。本研究结果显示,该位点的平均植入初期扭矩值为(38.9±10.97)N·cm,均获得较好的初期稳定性和骨结合。

后牙区即刻种植使用宽颈种植体,能简化手术,植体颈部骨组织更稳定,利于修复体的粘接固位,能较好恢复咬合功能,且种植修复体与邻牙间的间隙较小,能形成良好的邻接关系,水平向食物嵌塞的发生率降低,且不易发生种植体周围炎[7-8],较之标准种植体有显著优势。本研究选用的Replace根形种植体具有良好的支持与固定功能,骨内形态接近自然牙根,表面螺纹设计使其与攻丝后的受植床紧密结合,能获得良好的初期稳定性[5]。本组23例中,仅1例出现水平性食物嵌塞,通过更换上部牙冠后症状消失。

术后口服抗生素、使用漱口水、加强口腔卫生维护等措施,能有效防止种植体周围炎的发生,也有利于获得良好的初期稳定性。本研究中,1例于术后1个月出现牙龈红肿,探诊易出血,当天即予全口牙洁治术,连续3 d予术区局部冲洗并注射盐酸米诺环素软膏,嘱患者加强口腔卫生维护。1 w后复查该症状消失,X线片未见明显异常。

总之,严格控制适应证,下颌第一磨牙即刻种植可获得良好的初期稳定性及修复效果。由于观察时间较短,样本数量有限,本研究主要评价下颌第一磨牙即刻种植后的初期稳定性和软组织情况,尚需进一步的观察和分析远期临床效果。

【参考文献】

[1]王会平,马树泽,贾情,等.微创拔牙后即刻种植的临床观察[J].口腔医学,2013,33(4):138-139.

[2]卢杨辉,陈永吉,罗志晓,等.e-PTFE膜联合Bio-oss骨代材料在种植手术中引导骨再生的应用研究[J].临床口腔医学杂志,2014,30(2):99-100.

[3]王健,胡秀莲,林野.Bio-oss和Bio-oss骨胶原保持牙槽骨量的临床研究[J].现代口腔医学杂志,2009,23(1):4-5.

[4]许竞,崔宝仪,高文峰,等.即刻种植牙龈软组织伤口的特点及其愈合方式[J].广东医学,2013,34(7):1066-1069.

[5]胡骏,陈晓莉,邱立新,等.Replace种植义齿非埋植式手术的临床效果评价[J].FJ Medical Journal,2005,27(16):7-9.

[6]丁熙,朱形好,林芝,等.不同植入扭矩对种植体骨界面生物力学特性的影响[J].医用生物力学,2013,28(2):184-188.

[7]徐舒兰,周磊,杨烁,等.后牙区即刻种植颈部骨组织改建的临床研究[J].中国口腔种植学杂志,2013,18(2):82-84.

[8]随丽娜.宽颈种植体修复磨牙缺失的效果分析[J].口腔颌面修复学杂志,2011,12(4):232-234.

(收稿日期:2014-06-16)

文章编号1004-0188(2015)03-0294-03