30例胃部病变128层CT误诊及漏诊分析

韩 广

（山东省临沂市中医医院医学影像科，山东 临沂 276002）

目前，128层CT对胃癌的TNM分期值得肯定，但在临床实践中，对其他胃部肿瘤及非肿瘤性病变仍存在漏诊或误诊。回顾性分析我院2012年11月至2013年12月间术前128层CT误诊、漏诊的30例胃部疾病患者的CT资料，并与术后病理结果进行对照，进一步探讨胃部肿瘤的CT诊断和鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例均经手术病理证实，其中，男15例，女15例，年龄5～82岁。临床症状为腹部不适、胃肠道出血、腹痛、食欲减退。16例为查体发现。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Somatom Definition AS+CT 2009A 128层CT扫描仪，术前均行平扫和增强扫描。检查前4～6 h禁饮食，检查前15 min口服5‰稀释泛影葡胺水溶液600 mL，充盈胃肠道。扫描范围从膈顶至髂嵴水平，120 kV，250 mA，层厚5 mm，层距5 mm。行3期增强扫描，动脉期延迟25 s，静脉期延迟65 s，平衡期延迟3.5 min。图像常规行MPR后传至PACS，对病变部位、大小、形态、密度和周围情况进行分析。

2 结果

30例中，胃癌8例，其中，腺癌4例，胃食管结合部腺癌漏诊1例，误诊为间质瘤1例，侵犯胰腺和结肠各漏诊1例；印戒细胞癌3例，提示胃体、胃窦广泛胃壁增厚2例（图1），均诊断为胃溃疡并幽门梗阻，1例仅显示环绕胃窦胃壁增厚而漏诊；鳞癌1例误诊为间质瘤。胃间质瘤7例，诊断为良性肿瘤4例，恶性肿瘤2例（图2），畸胎瘤1例。淋巴瘤3例，误诊为胃癌伴网膜囊淋巴结转移1例，提示淋巴瘤侵及肝脏和周围淋巴结1例，侵及胃窦被漏诊1例。另外，神经纤维瘤2例，重复畸形2例，胃憩室2例，血管球瘤1例，平滑肌瘤1例，异位胰腺1例，布氏腺异位1例，类癌1例，黑斑息肉1例，均误诊为间质瘤。

3 讨论

3.1 胃癌的MSCT表现 128层CT增强扫描图像及其重建技术能够较好地显示胃壁的各层结构，显示率为30%～70%［1］，正常胃壁动脉期仅黏膜层强化，静脉期肌层乃至浆膜层强化。胃癌发现时多为进展期，128层CT表现为局灶性胃壁增厚和孤立肿块，肿块大多强化显著，动脉期明显强化，静脉期强化范围最大［2］。根据强化肿块和胃壁各层的关系可判断侵犯程度；再根据MPR显示胃癌和周围器官的比邻关系进行分期［2-3］。

3.2 胃间质瘤的MSCT表现 胃间质瘤源于胃间充质细胞，较少见，组织学分为肌源性肿瘤、神经源性肿瘤以及其他分化间质瘤。好发部位为胃体，其次是胃底，胃窦部最少见。胃间质瘤起源于胃壁黏膜下，呈膨胀性生长，可向腔内、腔外、腔内外生长［4］。小的肿瘤显示为壁内肿块，大的肿瘤可见中央坏死钙化。当肿瘤很大且外生性生长，横轴位不易判断其来源，冠状位及矢状位MPR有助于确定其来源。本病与胃腺癌或淋巴瘤相比，淋巴结肿大非常罕见。恶性间质瘤可侵犯邻近器官，可有血行转移，通常转移到肺或肝［5］。 本病确诊仍需免疫组化检查，CD117（+）和/（或）CD34（+）是诊断胃肠道间质瘤的依据［6］。 刘涛等［7］提出胃间质瘤病变较为局限、平扫呈不均匀低密度，增强扫描呈不均匀明显强化；淋巴瘤病变相对弥漫、呈均匀等密度并轻度均匀强化，可资鉴别。本组中，4例腔内生长的胃间质瘤被发现时体积较小、多伴钙化，均诊断为良性肿瘤。腔外生长虽然部位容易与胃癌鉴别，但体积较大，出现溃疡、积气等胃癌的典型征象时，其生物学行为也可为恶性。

图1 印戒细胞癌 图1a～1c分别为CT平扫、增强扫描动脉期轴位及冠状位图像，环绕胃体、胃窦、胃壁广泛明显增厚，增强扫描后胃壁结构层次较清晰 图2 胃间质瘤 图2a～2c分别为CT平扫、增强扫描动脉期轴位及冠状位图像，肿块向腔外生长，不均匀强化，溃疡、中央积气，提示恶变

3.3 淋巴瘤的MSCT表现 胃淋巴瘤起源于胃黏膜固有层和黏膜下层，常沿胃壁长轴生长，向腔内外侵犯，约占胃肠道非霍奇金淋巴瘤的50%［8］。MSCT表现为节段性或弥漫性室壁增厚，胃腔扩张。胃壁增厚显著，同时淋巴瘤壁又较“软”，很少出现幽门梗阻，这可能与胃淋巴瘤起源于黏膜下层有关。胃周淋巴结肿大常见于胃淋巴瘤，此特点同胃腺癌。黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是一种低度恶性淋巴瘤，发病率逐年上升，可能与幽门螺旋杆菌相关［9］。128层CT表现为胃壁增厚，但程度不如前者，淋巴结肿大和胃扩张也很少见。胃癌较胃淋巴瘤，在胃黏膜溃疡、胃黏膜“白线征”、胃壁侵犯范围、肾门下腹膜后肿大淋巴结及2个区胃周肿大淋巴结分布方面有明显差异［10-11］。本研究认为，淋巴瘤胃壁增厚程度较黏液性胃癌更明显，累及胃壁层次结构更不清晰，更易伴发全身淋巴结改变，不易引发幽门梗阻，有助于两者鉴别。虽然局限在胃窦的淋巴瘤易被误认为蠕动波，但经三维重建仔细鉴别，均表现为胃壁明显增厚，足以获得提示诊断。

3.4 其他胃部肿瘤的MSCT表现 血管球瘤非常少见，原发于胃黏膜下层和肌层的血管球瘤更为罕见，发病率仅为同期胃肠道间质瘤的1%，绝大多数是良性，极少数为恶性或潜在恶性［12-13］。CT平扫多为孤立性圆形小结节，直径＜3 cm，密度均匀，边界清晰；重要的是CT增强扫描明显均匀强化，且强化密度等同血管，远远大于一般的肿瘤密度，这与肿瘤起源于血管球细胞、含有较多薄壁血管、血供丰富有关［14-15］。

胃神经鞘瘤起源于胃肠道的间叶组织，临床少见且无明显症状，生长缓慢，术前较难正确诊断［16-17］；多为良性结节，体积一般较小；部分体积较大者，也能发生恶变。本病可发生在胃部各区，呈腔内或腔外生长，多为圆形或卵圆形，128层CT平扫为密度均匀、边界清晰的肿块，增强扫描呈轻度或延迟强化。无论肿瘤是否为恶性，建议行手术治疗，以防恶变［18-19］。

总之，掌握常见胃部肿瘤的128层CT表现，有助于减少误诊、漏诊，提高术前诊断准确率。

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