达芬奇机器人与腹腔镜手术在直肠癌根治术中的病例对比研究

王勉　李前进　郑建勇　李世森　王为忠　施海　陈冬利　赵青川　吴国生

·论著·

达芬奇机器人与腹腔镜手术在直肠癌根治术中的病例对比研究

王勉李前进郑建勇李世森王为忠施海陈冬利赵青川吴国生

【摘要】目的达芬奇机器人手术系统在直肠癌根治性切除术中的作用仍不明确。本文总结我科开展达芬奇机器人直肠癌根治手术以来的初步临床经验，对手术的安全性、术后近期疗效和并发症与腹腔镜直肠癌根治手术对比进行分析。方法2013年11月至2014年8月我科共施行达芬奇机器人根治性直肠癌切除手术33例。选择年龄、性别、体重指数(BMI)、肿瘤部位≤15 cm和术前临床分期大致相同的33例接受腹腔镜直肠癌根治手术的患者进行病例对比研究。结果达芬奇组较腹腔镜组术中出血量显著减少(89.1±44.5 ml vs 116.7±60.8 ml，P=0.04)，但手术时间较腹腔镜组延长(168.0±39.0 min vs 148.5±40.2 min，P=0.05)。两组均无中转开腹病例。达芬奇组术后首次排气时间明显早于腹腔镜组(53.3±15.4 h vs 62.5±11.9 h，P<0.01)，尿管拔除时间亦早于腹腔镜组(3.0±0.9 d vs 4.8±0.9 d，P<0.01)。达芬奇组术后第24小时疼痛指数明显低于腹腔镜组。两组所有患者肿瘤远侧切缘均未查见癌细胞。两组淋巴结清扫数目、肿瘤远切缘距离及术后平均住院日方面均无明显差别。术后平均随访124天(6~302天)，达芬奇组和腹腔镜组各出现一例吻合口瘘，经保守治疗治愈。结论达芬奇机器人行直肠癌根治性切除术是一项安全有效的新技术，较传统腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、肠功能和排尿功能恢复快的优点。两者对直肠癌手术的长期疗效有待进一步观察。

【关键词】腹腔镜；达芬奇机器人手术系统；结直肠外科手术；直肠肿瘤

作者单位：710032 陕西西安第四军医大学西京消化病医院

近些年随着人们饮食习惯改变，自然环境及社会环境的变化，直肠癌发病率日趋增高。目前对于直肠癌的治疗，外科手术切除仍是最为有效的治疗手段。自1990年首次报道腹腔镜治疗结直肠疾病以来，腹腔镜直肠癌手术逐步发展成熟，并取得良好效果，逐渐得到大家的认可。微创手术也成为了结直肠外科发展的方向。2000年，美国食品药品监督管理局(FDA)批准达芬奇机器人用于临床，2006年Pigazzi等[1]首次报道应用达芬奇机器人手术系统完成直肠癌根治术。从而，开创了胃肠微创外科的新时代。第四军医大学西京消化病医院自2013年11月开始应用达芬奇机器人手术系统进行直肠癌外科手术，至2014年8月共完成33例直肠癌根治性切除手术，取得了较好的近期疗效，现报道如下。

资料与方法

一、病例选择

病例入选标准：(1)直肠癌术前病理诊断明确，肿瘤距肛缘15 cm以内，术前行CT、MRI或直肠腔内超声检查，并行cTNM分期；(2)无肝、肺、腹腔、骨等远处转移；(3)心、肺等重要脏器功能良好，无手术禁忌证。病例排除标准：肿瘤多发远处转移、肿瘤并梗阻或穿孔、肿瘤侵及邻近器官需联合脏器切除或远处转移、直肠癌术后复发者。腹腔镜组纳入病例标准与达芬奇组一致。

达芬奇机器人组33例直肠癌患者中，男性24例，女性9例，年龄15～78岁。BMI体重指数小于25 kg/m2者20例，25～30 kg/m2者13例，≥30 kg/m2者0例，平均BMI 25.1 kg/m2。肿瘤距肛缘≤5 cm者16例，6～10 cm者10例，大于10 cm者7例。该组患者中一例术前cTNM分期较晚，但患者家属拒绝术前新辅助放化疗，坚决要求手术治疗。达芬奇组中行腹会阴联合直肠癌切除行造瘘者8例。

腹腔镜组33例患者中，男性24例，女性9例，年龄33～78岁，平均年龄58.8岁。平均BMI24.8 kg/m2。肿瘤距肛缘平均7.5 cm。该组患者行腹会阴联合直肠癌切除并行造瘘者9例。两组中均无中转开腹患者，组间患者一般资料比较无明显差异。两组患者基本情况详见表1。

患者均获知情同意并填写手术同意书，术前各项检查均未发现腹腔、肝、肺等脏器转移，无严重心肺疾病等手术禁忌症。

二、手术方法

采用静脉复合麻醉，截石位，留置尿管。达芬奇机器人手术系统置于靠近患者左侧髋部。戳孔采用4孔法布局，脐孔偏上偏右3 cm处作为观察孔位置，在此切开皮肤，插入气腹针，建立CO2气腹，维持压力为12 mmHg，置入12 mmTrocar。观察孔偏右下不小于8 cm处置8 mmTrocar作为第1机械臂主操作孔。观察孔偏左上8 cm处置12 mmTrocar作为辅助操作孔，用于助手进行暴露牵拉、结扎、吸引和冲洗等辅助操作。左侧脐与髂前上棘连线中外1/3处置8 mmTrocar作为第2机械臂操作孔。

表1　达芬奇与腹腔镜组患者术前基本特征比较表(n=66)

达芬奇机器人系统的操作：I臂选用达芬奇用超声刀(电凝钩)，Ⅱ臂选用单孔双极电凝抓钳。应用Ⅱ臂及助手自辅助操作孔提起乙状结肠或(和)直肠牵向左侧，用达芬奇超声刀(电凝钩)在骶骨岬处切开直肠系膜根部腹膜，找到骶前间隙，向上游离至肠系膜下动脉根部。清扫周围脂肪与淋巴组织，裸化离断肠系膜下动脉，向远端切除肠系膜下动脉主干及其周围的脂肪淋巴组织，再向下方游离骶前间隙直至直肠的预切断平面。直肠上段肿瘤向远端游离长度到达腹膜反折平面，直肠的裸化可用电凝钩进行，遇到主干血管则使用腔镜下生物血管夹夹闭后切断。直肠中、下段肿瘤向远端游离需到达盆底肌平面，两侧贴近盆侧壁离断直肠侧韧带，直肠前的游离需在Denonvilliers筋膜前进行。在骶前间隙内游离时尽量贴近直肠脏层筋膜并保持其完整，保护盆腔神经丛。直肠游离至预切除平面后由助手应用腔内直线型切割闭合器距肿瘤远端2～3 cm以上离断直肠，此时下腹部小切口开腹提出直肠，距肿瘤上缘约10 cm处切断直肠，并置入抵钉座，关腹后腔镜下吻合器行直肠端端吻合。超低位肿瘤无法保肛者，经腹游离直肠至肛尾韧带和精囊腺(阴道后壁)平面，会阴组行经肛直肠癌切除术。所有患者的手术操作严格按照全直肠系膜切除术(TME)规范要求进行。腹腔镜组患者手术操作也严格遵循TME规范执行。

结　　果

在33例达芬奇机器人手术中，平均手术时间为(168.0±39.0)min，较腹腔镜组平均手术时间(148.5±40.2)min延长，两者差异显著(P=0.05)。但达芬奇组术中平均出血量(89.1±44.5)ml，较腹腔镜组(116.7±60.8)ml明显减少(P=0.04)。两组患者术程顺利，术中无出血等情况，均无中转开腹病例。

术后排气及尿管拔除意味着术后胃肠功能及膀胱功能的恢复，在本研究中，达芬奇组的首次排气时间为(53.3±15.4)h，拔除尿管时间为(3.0±0.9)d；腹腔镜组首次排气时间和拔除尿管时间分别为(62.5±11.9)h和(4.8±0.9)d，两者比较均有统计学差异(P<0.01)，初步说明达芬奇组患者在胃肠功能、膀胱功能恢复方面优于于传统腹腔镜组。

表2　达芬奇与腹腔镜组手术情况及术后短期结果比较表(n=66)(mean±SD，range)

注：术后疼痛分级为术后第24小时采用五点口述分级评分法(VRS 5)此方法将疼痛分为：1.轻微疼痛；2.引起不适感的疼痛；3.具有窘迫感的疼痛；4.严重的疼痛；5.剧烈的疼痛，此法因简单常用于临床。

外科手术后24小时患者疼痛可能达到高峰，之后逐步减轻。本研究通过术后第24小时患者口述主观疼痛评分，达芬奇组疼痛分级1～5级分别有1例、3例、15例、12例、2例患者；而腹腔镜组疼痛分级1～5级分别有0例、1例、6例、18例和8例患者。经秩和检验(Wilcoxon test)，两组差异有统计学意义(P=0.002)，达芬奇组患者术后24小时疼痛明显较腹腔镜组为轻。

两组患者术后平均随访124天(6~302天)，达芬奇组和腹腔镜组各出现一例吻合口瘘，经保守治疗治愈，两组并发症发生率无明显差异。另外，达芬奇组术后住院日(6.7±2.9)d，淋巴结清扫数目(15.0±5.6)枚，肿瘤远切缘距离(4.3±1.6)cm；传统腹腔镜组术后住院日(6.4±1.5)d、淋巴结清扫数目(14.7±5.8)枚、肿瘤远切缘(4.3±1.6)cm。达芬奇组和腹腔镜组在术后住院日、淋巴结清扫数目、肿瘤远切缘距离方面无明显差异(P>0.05)。两组患者手术情况及术后短期结果比较详见表2。

讨　　论

2000年手术机器人被FDA批准应用以来，全球多个医疗中心开展了结直肠机器人手术。2009年6月解放军总医院完成了国内首例达芬奇机器人直肠癌切除术[3]。我院于2013年底开始将达芬奇机器人应用于结直肠手术中。本研究对达芬奇机器人和传统腹腔镜手术进行病例对比研究，初步结果显示达芬奇机器人手术系统具有出血量少、术后疼痛轻、胃肠及膀胱功能恢复快等优点。在淋巴结清扫数目、肿瘤远切缘距离及术后住院日方面与腹腔镜手术无显著差异。这可能得益于达芬奇机器人系统在手术视野及操作灵活性方面的优势[4]。

本项研究表明，达芬奇组手术时间长于腹腔镜组。笔者考虑可能与术者手术初期对达芬奇系统不熟练、准备工作如调整机器及操作臂位置费时、Trocar置入缺乏经验以及初期医生和护士配合不默契更换手术器械花费部分时间等有关[5]。然而获得一定手术例数的经验后，达芬奇手术系统操作准确灵活的优势就得到充分发挥，手术时间明显缩短。后期的大部分病例达芬奇操作时间在60分钟以内，笔者分析总结认为主要与达芬奇系统在呈现10～15倍3D视野同时可滤除人手自然颤动从而更利于术中组织定位和抓持有关。另外操作中仿真手腕给精细手术操作，如缝合、打结等带来极大的灵巧性，使得手术时间缩短。随着术者对达芬奇系统的进一步熟练，笔者认为手术时间会进一步缩短，甚至优于腹腔镜。

我们的研究结果显示，达芬奇组33例患者直肠癌根治性切除手术均顺利完成，无出血等情况所致中转开腹。术中出血量明显小于腹腔镜组，达芬奇机器人手术系统是安全可靠的。研究表明达芬奇组术后疼痛分级、胃肠功能恢复时间明显优于腹腔镜组；淋巴结清扫数目及肿瘤远切缘距离也与腹腔镜组相当。这些充分说明了达芬奇系统在微创方面的优势，清晰的3D视野及灵活精确的操作可以完成精细的淋巴结清扫，尽可能减少出血、邻近组织的副损伤以及对胃肠道的骚扰，使得手术创伤小，术后疼痛轻微，胃肠功能也可早日恢复。术后并发症方面，两组均无出血、感染、切口裂开、深静脉血栓等并发症。两组中各有1例吻合口瘘，达芬奇组为超低位保肛患者，术后腹泻等直肠刺激可能是吻合口瘘的原因。两例吻合口瘘患者均保守治愈出院。

达芬奇组患者术后膀胱功能恢复时间明显早于腹腔镜组，这可能得益于达芬奇手术在狭小男性骨盆中可精细灵活操作的优势，从而能够减少手术对盆腔神经丛的副损伤有关。虽然暂无两组患者术后性功能障碍对比研究结果，但笔者相信达芬奇对盆腔神经副损伤小的优势一定会有助于降低患者尤其是非高龄男性患者术后性功能障碍，提高患者术后生活质量。另外，从表1可以看出达芬奇组肿瘤距肛缘距离≤5 cm有16例(48.5%)，但行腹会阴联合直肠癌切除造瘘术者仅8例(24.2%)，而传统腹腔镜组肿瘤距肛缘距离≤5 cm是10例(30.3%)行腹会阴联合直肠癌切除造瘘术者9例(27.2%)，达芬奇组低位直肠癌保肛率也是显著优于腹腔镜组。鉴于达芬奇机器人手术系统在狭小空间也能进行精确的切割、分离、缝合等精细灵活操作的特点，可以有力的提高低位患者保肛率[6，7]及减少盆神经损伤所致的膀胱功能及性功能障碍[8-9]。因此达芬奇系统在低位直肠癌保肛手术及保护盆腔自主神经避免术后相应并发症方面具有重要的意义。

综上所述，根据初步临床对比研究结果，我们认为达芬奇机器人手术系统在安全性、术后恢复、低位肿瘤保肛及自主神经保护等方面具有明显的优势。然而达芬奇机器人手术费用较高，目前尚没有规范的手术方法和步骤，远期疗效仍待进一步观察。

参考文献

[1]Pigazzi A，Ellenhorn JD，Ballantyne GH，et a1.Robotic-assisted laparascopic low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer.SurgEndosc，2006，20：1521-1525.

[2]Ng KH，Lim YK，Ho kS，et a1.Robotic-assisted surgery for low rectal dissection：from better“ew8 to better outcome.Sigapore Metl J，2009，50(8)：763-767.

[3]杜晓辉，沈笛，夏绍友，等.应用达芬奇机器人手术系统治疗低位直肠癌.中华消化外科杂志，20l0，2：116-118.

[4]丁超，江志伟，黎介寿.达芬奇手术机器人在结直肠手术中的应用.腹腔镜外科杂志，2011，16(7)：556-557.

[5]Jimrnez Rodriguez RM，Diaz Pav6n JM，de La Portilla de Juan F，et a1.Prospective randomised study：robotic-assisted versus con-ventionallapamscopic surgery in colorectal cancer resection.Cir Esp，201l，89(7)：432-438.

[6]Hellan MA，Anderson C，Ellenhorn JD，et a1.Short-term out comes after robotic-assisted total megorectal excision for rectal cancer.Ann Surg，2007，14(11)：3168-3173.

[7]Balk SH，Ko YT，Kang CM，et a1.Robotic tumor-specific meso-rectal excision of rectal cancer：short.term outcomes of a pilotⅢ.domized trial.SurgEndoes，2008，22(7)：1601-1608.

[8]Ziogas D，Roukos D.Robotic surgery for rectal cancer：may it improve also survival? SurgEndosc，2008，22：1405-1406.

[9]曾冬竹，余佩武，雷晓，等.达芬奇机器人手术系统在直肠癌根治术中的应用.中华消化外科杂志，201l，10(6)：436-438.

(本文编辑：马天翼)

王勉，李前进，郑建勇，等.达芬奇机器人与腹腔镜手术在直肠癌根治术中的病例对比研究[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(1)：40-44.

Comparison of short-term outcomes between robotic-assisted and laparoscopic proctectomy for rectal cancer：a case-control study

WANGMian，LIQian-jin，ZHENGJian-yong，

LIShi-sen，WANGWei-zhong，SHIHai，CHENDong-li，ZHAOQing-chuan，WUGuo-sheng.XijingHospitalofDigestiveDiseases，theFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi’an，Shaanxi710032，China

Correspondingauthor：WUGuo-sheng，Email：guosheng-w@yahoo.com

【Abstract】ObjectiveThe role of robotic-assisted proctectomy for the treatment of rectal cancer has not been well-defined.This study aimed to compare the short-term outcomes of the first 33 consecutive robotic proctectomy performed in our unit with matched series of laparoscopic proctectomy.MethodsFrom Nov2013 to Sept 2014，33 cases with rectal cancer(≤15 cm from the anal verge)underwent robotic proctectomy in our institution.Patients treated with laparoscopic proctectomy，matched for age，sex，body mass index，tumor location and TNM staging with those undergoing robotic proctectomy were selected as controls.ResultsThe operating times were longer in the robotic group than in the laparoscopic group(168.0±39.0 vs 148.5±40.2 min，P=0.05).The blood loss was significantly less in the robotic group than that in the laparoscopic group(89.1±44.5 vs 116.7±60.8 ml，P=0.04).The number of retrieved lymph node and the distal resection margin were similar between two groups.The circumferential margin was negative in all the patients.No conversion was necessary in two groups.Compared to the laparoscope，the times to first flatus passage and the times to remove a urinary catheter were significantly shorter in the robotic group(53.3±15.4 vs 62.5±11.9 hrs，3.0±0.9 vs 4.8±0.9 days，P<0.01).The 24-hour pain scores in the robotic group were significantly less than those in the laparoscopic group.During an average followup of 124 days(range 6-302 days)，both groups had one case with anastomotic leakage，which was successfully managed by conservative therapy.ConclusionOur initial experience suggests that a robotic proctectomy is a safe procedure for patients with rectal cancer.The short-term outcomes of the robotic proctectomy are better than those of the laparoscopic proctectomy in terms of blood loss，recovery of bowel and urinary function.The long-term oncologic outcomes need further evaluation.

【Key words】Laparoscopes；Robotic-assisted surgery；Colorectal surgery；Rectal neoplasms

(收稿日期：2014-11-03)

通讯作者：吴国生，Email：guosheng-w@yahoo.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.09