随意黏膜瓣在经鼻内镜修补脑脊液鼻漏手术中的应用△

陈晓栋 石照辉 李晓媛 乔莉 陈福权

·临床研究·

随意黏膜瓣在经鼻内镜修补脑脊液鼻漏手术中的应用△

陈晓栋 石照辉 李晓媛 乔莉 陈福权

目的利用鼻黏膜血管丰富和带蒂黏膜瓣易于成活的优点，探索随意带蒂黏膜瓣在经鼻内镜颅底缺损修复中的应用方法和可行性。方法2009年6月～2013年8月在我科住院接受经鼻内镜脑脊液鼻漏修补及脑膜脑膨出切除的患者共27例，其中自发性脑脊液鼻漏17例(63.0%)、外伤性脑脊液鼻漏5例(18.5%)、先天性脑脊液鼻漏伴脑膜脑膨出5例(18.5%)。术中根据颅底缺损的部位就近切取带蒂黏膜瓣进行颅底缺损处修补，其中采用蒂在后的小鼻中隔黏膜瓣修复筛板缺损13例(48.2%)，采用蒂在前的小鼻中隔黏膜瓣修复筛板缺损9例(33.3%)，采用蒂在上的中鼻甲内侧黏膜瓣修复筛顶较大缺损5例(18.5%)。结果术后随访12～60个月(平均37个月)，手术成功率为100%，没有出现脑脊液鼻漏复发及其他并发症，供区黏膜缺损区均已上皮化。结论鼻内镜下随意带蒂黏膜瓣取材方便，术中根据颅底缺损大小及位置随意切除适宜大小的带蒂黏膜瓣，是经鼻内镜颅底缺损修复术的良好修复材料。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：416-419)

随意带蒂黏膜瓣；内镜手术；脑脊液鼻漏

脑脊液鼻漏是指脑脊液经破裂或缺损的蛛网膜、硬脑膜和颅底骨板流入鼻腔或鼻窦，再经前鼻孔或鼻咽部流出的现象，是鼻颅底外科的常见疾病之一。以往通常由神经外科医师开颅经颅内修补，但该术式创伤大、并发症多，且复发率高。自1981年Wigand 首次报道鼻内镜下修复脑脊液鼻漏以来，国内医师相继开展了这项手术，并不断发展和完善，逐渐成为脑脊液鼻漏外科治疗的首选治疗术式。目前经鼻内镜脑脊液鼻漏修补的成功率约为90%[1]，导致10%失败率的原因是多方面的，这与术者手术技巧，患者颅底缺损部位、大小、全身因素、围手术期处理以及不合理的使用修复材料等因素相关[2]。带蒂黏膜瓣具有抗感染能力强、愈合迅速、成活率高的特点，逐渐引起鼻内镜外科医师的重视，成为修复颅底缺损的理想选择[3]。

本研究通过对接受经鼻内镜脑脊液鼻漏修补的27例患者进行随访和疗效观察，探索随意带蒂黏膜瓣在经鼻内镜颅底缺损修复中的应用方法和可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年6月～2013年8月在我科住院接受经鼻内镜脑脊液鼻漏、脑膜脑膨出切除术的患者共27例，其中男性8例(29.6%)、女性19例(70.4%)；年龄5～64岁(平均47岁)。患者术前均行鼻腔漏出液葡糖糖定量检查，漏出液中葡萄糖浓度均>1.7 mmol/L，确认鼻腔溢出液体为脑脊液。鼻内镜检查根据脑脊液的溢出部位大致判断漏口的位置。高分辨率鼻窦冠状位及轴位CT检查了解鼻窦以及颅底的情况。本组患者术前已全部准确定位颅底缺损位置，位于筛板21例(77.8%)、筛顶6例(22.2%)。脑膜脑膨出的患者除行CT检查外还需行鼻窦磁共振成像(MRI)检查，以了解膨出物的性质。27例中，自发性脑脊液鼻漏17例(63.0%)、外伤性脑脊液鼻漏5例(18.5%)、先天性脑脊液鼻漏伴脑膜脑膨出5例(18.5%)。术中根据颅底缺损的部位就近切取带蒂黏膜瓣进行颅底缺损部位的修补。采用蒂在后的小鼻中隔黏膜瓣修复筛板缺损13例(48.2%)，采用蒂在前的小鼻中隔黏膜瓣修复筛板缺损9例(33.3%)，采用蒂在上的中鼻甲内侧黏膜瓣修复筛顶缺损5例(18.5%)。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 所有病例均在全身麻醉下完成手术。采用德国XiON鼻内镜系统。术中根据颅底缺损的部位就近切取带蒂黏膜瓣备用。修补前刮净漏口周围肉芽，并扩大漏口边缘周围约4 mm，暴露该处骨壁，形成新鲜创面。如合并脑膜脑膨出，因膨出的脑组织已无功能，还纳后容易造成颅内感染，故应自基部切除膨出物或用双极电凝在基部电灼切除后，再处理缺损处周围组织，形成新鲜创面，右侧大腿来源的自体肌肉碎块移植物填塞漏口。缺损>5 mm时使用游离筋膜加固，再用带蒂黏膜瓣覆盖移植物及缺损口边缘骨质表面，根据颅底缺损部位选择不同来源的带蒂黏膜瓣。具体做法如下：①蒂在后、在前的鼻中隔小黏膜瓣，主要应用于缺损在筛板小漏口的修补，做好移植床后于附近鼻中隔侧做一舌型带蒂黏膜瓣，旋转后覆盖创面(图1、图2)；②中鼻甲内侧黏膜瓣是做好移植床后切除鼻中隔前部(垂直部)外侧黏膜及中鼻甲骨，做成蒂在上的大黏膜瓣向外上覆盖创面，用于创面较大的颅底缺损，均是伴脑膜脑膨出(图3)。要求黏膜瓣足够大，蒂不能太窄。明胶海绵贴敷后耳脑胶固定移植物，碘仿纱条填塞鼻腔。在修补漏口的同时，使用甘露醇(125 mL)和呋塞米(速尿，10 mg)以减少脑脊液的漏出量，这样可使修补材料更好地与漏口缘接触。

图1. 蒂在后的鼻中隔小黏膜瓣修复筛板骨质缺损 A.箭头示左侧筛板骨质缺损位置；B.箭头示蒂在后的鼻中隔小黏膜瓣覆盖颅底缺损创面

图2. 蒂在前的鼻中隔小黏膜瓣修复筛板骨质缺损 A.箭头示右侧筛板骨质缺损位置；B.箭头所示为蒂在前的鼻中隔小黏膜瓣的蒂部

图3. 蒂在上的中鼻甲内侧黏膜瓣修复筛顶较大骨质缺损 A.白箭头示右侧筛顶骨质缺损脑膜脑膨出的位置；B.白箭头示蒂在上的中鼻甲内侧黏膜瓣，黑箭头示为中鼻甲残端

1.2.2 术后处理 术后患者取半卧位，避免打喷嚏以及用力擤鼻动作；常规使用容易透过血-脑屏障的抗生素，甘露醇(125 mL)以及呋塞米(10 mg)静脉滴注，2次/ d，以控制颅内压；采用低盐饮食，定时监测水、电解质，准确记录出入量，观察患者液体出入量是否平衡。5 d后甘露醇以及呋塞米逐渐减量。术后9 d逐渐下床，适当运动，并开始停止使用甘露醇及呋塞米，分次逐渐取出碘仿纱条。定期门诊复查，至少12个月以上。

2 结果

本组27例患者根据颅底缺损部位就近选择不同的带蒂黏膜瓣，其中采用蒂在后的小鼻中隔黏膜瓣修复筛板缺损13例，包括自发性9例、外伤性4例。颅底缺损最小为3 mm×4 mm，最大为4 mm×7 mm。采用蒂在前的小鼻中隔黏膜瓣修复筛板缺损9例，包括自发性7例、外伤性2例。颅底缺损最小为2 mm×2 mm，最大为3 mm×3 mm。采用蒂在上的中鼻甲内侧黏膜瓣修复筛顶缺损5例，全部是先天性脑膜脑膨出伴脑脊液鼻漏患者，颅底缺损最小为8 mm×10 mm，最大为10 mm×15 mm。术后随访12～60个月(平均37个月)，一次手术成功率为100%，无并发症出现。内镜下观察术腔缺损修复部位生长良好，所有黏膜瓣均成活，鼻腔内黏膜瓣的供区均已上皮化；右侧大腿黏膜供区恢复良好。

3 讨论

自1981年Wigand 首次报道鼻内镜下修复脑脊液鼻漏以来，国内医师相继开展了这项手术[4]，并不断发展和完善，成为脑脊液鼻漏的首选治疗术式[5]。它具有定位准确、损伤小、面部无瘢痕的优势。同时在一定程度上还保留了鼻腔的生理功能，不损伤脑组织，避免开颅手术易致颅内并发症的危险[6-7]。目前的修补材料主要包括：①非自体组织，如人工高分子材料，硬膜代用品，钛金属板，生物材料如医用胶、骨蜡及羟基磷灰石水泥等；②自体游离组织，包括肌肉浆、阔筋膜、鼻黏膜脂肪和骨片等；③自体带蒂组织，如带蒂颞肌瓣、颞肌筋膜瓣、帽状键膜，带蒂鼻中隔、中鼻甲、上鼻甲黏膜瓣等。非自体组织因组织相容性较差，且易出现异物反应，目前应用相对较少。游离的黏膜瓣或筋膜缺乏足够的血供，有可能导致术后局部移植黏膜和筋膜坏死，而无血供的脂肪组织易液化、感染，导致脑脊液鼻漏复发[8]。

近年发展起来的带血管蒂鼻中隔黏骨膜瓣[9]以及以下鼻甲动脉为蒂的下鼻甲黏膜瓣[10]，采自鼻腔内的血管化组织瓣，抗感染能力强，愈合迅速，无需辅助颅面切口，是修复颅底缺损的理想选择。此类组织瓣的共同特点是血供相对恒定、获取技术相对成熟且符合微创要求。但这2种带蒂黏膜瓣需切取大片鼻中隔黏膜或大部分下鼻甲，面积较大，适用于颅底肿瘤切除后较大或巨大颅底缺损修复[11]，而对于小的或较小颅底缺损，不需要如此大的黏膜瓣，局部小的带蒂黏膜瓣的应用，可以减少切取大黏膜瓣给鼻腔带来的副损伤。

带蒂黏膜瓣具有取材方便、愈合时间短、不易坏死、成功率高的优点，适合于不同大小和部位的颅底缺损。但也有其缺点，如由于取材，会产生新的创面，新创面区易结痂[12]；黏膜瓣会缩小，所以术中应避免黏膜瓣过小。而移植黏膜瓣过小或移位是手术失败的重要原因。为了避免因带蒂黏膜瓣过小或移植物移位导致手术失败的情况发生，首先，我们在术中切取黏膜瓣的面积要远大于缺损面积，避免黏膜瓣过小；其次，在术中处理缺损处周围组织，形成新鲜创面后，先取右侧大腿来源的自体肌肉碎块移植物填塞漏口，覆盖带蒂黏膜瓣，使用耳脑胶固定黏膜瓣，黏膜瓣表面覆盖明胶海绵；最后，碘仿纱条固定填塞，防止黏膜瓣移位。

带蒂黏膜瓣与游离筋膜瓣及人工材料相比有一定的优势，可以增加成功率。国外文献报道常规修补方法的成功率为90%左右，或者更低。我们使用随意带蒂黏膜瓣修补颅底缺损，显著提高修补成功率；与带血管蒂鼻中隔黏骨膜瓣相比，供区小，黏膜损伤较小。在鼻中隔黏膜瓣蒂在前和在后的选择上，我们的原则是：筛板缺损相对较大时使用蒂在后，便于切取较大黏膜瓣，主要供血血管为鼻后中隔动脉；筛板缺损较小时，使用蒂在前黏膜瓣，因为操作方便，主要供血血管为鼻后中隔动脉。

综上所述，鼻内镜下随意带蒂黏膜瓣取材方便，术中可根据颅底缺损大小及位置随意切取适宜大小的带蒂黏膜瓣，具有使用方便、损伤小、成功率高以及并发症少的优点，是经鼻内镜颅底缺损修复术的良好修复材料。

[1] Gilat H, Rappaport Z, Yaniv E. Endoscopic transnasal cerebrospinal fluid leak repair: a 10 year experience[J]. Isr Med Assoc J,2011,13(10):597-600.

[2] Prickett KK, Wise SK, Delgaudio JM. Choice of graft material and postoperative healing in endoscopic repair of cerebrospinal fluid leak[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2011,137(5):457-461.

[3] Lund VJ, Stammberger H, Nicolai P, et al. European position paper on endoscopic management of tumours of the nose, paranasal sinuses and skull base[J]. Rhinol Suppl,2010,1(22):1-143.

[4] 赵飞帆，陈雷，王荣光，等. 脑脊液鼻漏修补失败和复发的再治疗[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2010,16(03):185-188.

[5] 刘振，张湘民，文卫平，等. 鼻内镜下脑脊液鼻漏修补方法的探讨[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(02) :62-64.

[6] 李云川，张罗，周兵，等. 鼻内镜下鼻中隔带蒂黏膜瓣修复鼻中隔穿孔和脑脊液鼻漏[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2008,15(12) :679-681.

[7] 古庆家，安惠民，梁传余. 经鼻内窥镜行脑脊液鼻漏修补术的疗效观察[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(05) :221-222 .

[8] Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL, et al. A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap[J]. Laryngoscope,2006,116(10):1882-1886.

[9] 张维天，殷善开. 内镜下带血管蒂鼻中隔黏骨膜瓣修复颅底缺损[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,46(6):463-468.

[10] Fortes FS, Carrau RL, Snyderman CH, et al. The posterior pedicle inferior turbinate flap: a new vascularized flap for skull base reconstruction[J]. Laryngoscope,2007,117(8):1329-1332.

[11] Kerr JT, Chu FW, Bayles SW. Cerebrospinal fluid rhinorrhea: diagnosis and management[J]. Otolaryngol Clin North Am,2005,38(4):597-611.

[12] Presutti L, Mattioli F, Villari D, et al. Transnasal endoscopic treatment of cerebrospinal fluid leak: 17 years' experience[J]. Acta Otorhinolaryngol Ital,2009,29(4):191-196.

(本文编辑 杨美琴)

Application of random pedicle mucosal flap in the treatment of cerebrospinal fluid leak through an endoscopic endonasal approach

CHENXiao-dong,SHIZhao-hui,LIXiao-yuan,QIAOLi,CHENFu-quan.

DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,XijingHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China

CHEN fu-quan, Email: chenfq@fmmu.edu.cn

Objective To introduce a method and the feasibility of management of cerebrospinal fluid leak with random pedicle mucosal flap through an endoscopic endonasal approach. Methods The clinical and follow-up data for 27 patients who had undergone endoscopic endonasal reconstruction of meningoencephalocele resection and cerebrospinal fluid rhinorrhea with a random pedicle mucosal flap between June 2009 and August 2013 were reviewed retrospectively . The diagnosis for these patients included 17 spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea (63.0%), 5 traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea (18.5%)and 5 congenital cerebrospinal fluid rhinorrhea with meningoencephalocele(18.5%) . Four types of pedicle mucosal flap from nearby were used to repair cranial base defects according to the locations of the defects. Small septum mucosal flap with pedicle in the rear were used in 13 patients (48.2%) with defects in cribriform plate. Small septum mucosal flap with pedicle in the front were used in 9 patients(33.3%) with defects in cribriform plate. Medium mucosa of middle turbinate with pedicle in the upper were used in 5 patients(18.5%) with bigger defects in ethmoid roof. Results All cases of cerebrospinal leaks were repaired successfully. No recurrence was observed in the follow-up period of 12 to 60 months (average 37 months). The harvest sit has achieved epithelization. Conclusions Random pedicle mucosal flap from nearby can be harvested and tailed according to the site and size of the skull base defect. Random pedicle mucosal flap are eligible materials for the repair of skull base defects under nasal endoscope. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:416-419)

Random pedicle mucosal flap; Endoscopic sinus surgery; Cerebrospinal fluid rhinorrhea

陕西省卫生厅卫生科研基金项目(D64)；第四军医大学西京医院临床高新技术常规项目(XJGX12C07)

第四军医大学附属西京医院耳鼻咽喉头颈外科 西安 710032

陈福全(Email：chenfq@fmmu.edu.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.012

2015-02-16)