快速通道康复临床路径在全膝关节置换术后的应用

顾奕　王琳　王晓峰　邵云潮　夏庆　赵慧华

(复旦大学附属中山医院骨科，上海　200032)



·论著·

快速通道康复临床路径在全膝关节置换术后的应用

顾奕王琳王晓峰邵云潮夏庆赵慧华

(复旦大学附属中山医院骨科，上海200032)

摘要目的：探讨快速通道康复临床路径对全膝关节置换术后患者膝关节早期功能的影响。方法： 选择2014年1月1日—8月30日收治的40例全膝关节置换术后采用快速通道康复临床路径的患者为快速通道康复组，2013年1月1日—12月30日收治的42例术后采用传统康复路径的患者为传统康复组。采用美国膝关节协会评分(Knee Society Score，KSS)和关节活动度(range of motion，ROM)对2组患者全膝关节置换术前、术后2周及3个月情况进行比较。结果：2组术前KSS评分、ROM差异均无统计学意义。术后2周及3个月，快速通道康复组患者术后KSS功能评分及ROM均优于传统康复组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组术后KSS疼痛评分差异无统计学意义。结论：对全膝关节置换术后患者应用快速通道康复临床路径进行复健，可以提高术后早期膝关节功能。

关键词快速通道；膝关节置换；临床路径

膝关节置换术是目前最成熟的关节置换手术之一。但是我国相当一部分膝关节置换术的效果却不尽如人意。究其原因，主要为：膝关节置换指征掌握欠妥；临床专业康复医师缺乏；住院时间缩短，致使患者出院时健康教育尚不充分，康复指导尚不全面；出院后随访依从性缺失等。复旦大学附属中山医院骨科对全膝关节置换术后患者采用快速通道康复临床路径，取得了满意效果。

1资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月1日—8月30日复旦大学附属中山医院骨科收治的40例初次全膝关节置换术后采用快速通道康复临床路径的患者为快速通道康复组(F组)，年龄65～81岁，平均年龄(69.5±4.2)岁，其中男性11例，女性29例。选择2013年1月1日—12月30日收治的42例初次全膝关节置换术后采用传统康复路径的患者为传统康复组(T组)，年龄64～85岁，平均年龄(71.6±4.7)岁，其中男性14例，女性28例。

1.2研究方法2组患者均为入院后1～2 d手术。术后当天均予患肢抬高、冰敷、按摩及足部自主活动。2组术后24 h均拔除引流管，同时在镇痛药物保护下进行第1次大角度屈曲训练(大于90°屈曲)。另外抗生素使用均为术后24 h内。静脉镇痛药物持续至术后3 d，之后改口服镇痛药物至出院，维持至术后3个月。常规术后第2天口服抗凝药物至术后14 d。T组由医护人员分别对患者进行术前教育，要求术后第1天不下地，可坐起，坐起时小腿可以垂至床边；第2天年轻、体力好的患者鼓励下地；术后第3天无特殊情况全部下地训练；之后每天由康复师指导床上及下地训练2次，主管医师指导下地训练1次。F组由主管医师和护士共同对患者及家属进行知情告之和术前教育，并要求术后6 h开始训练直腿抬高；术后第1天即鼓励年轻、体力好的患者下地；术后第2天无特殊情况全部可以下地；之后每天除康复师及主管医师指导下地外，增加自行床上及下地训练2次，由医护人员查房时提醒并由主管护士监督确认；术后2周、1个月、2个月、3个月均来院，由医护人员予以指导康复。术前、术后2周及3个月对患者进行关节活动度(range of motion，ROM)测量及美国膝关节协会评分(Knee Society Score，KSS)，由不参与治疗的康复师进行。

1.3统计学处理采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2组患者术前ROM差异无统计学意义，术后2周、3个月F组ROM均优于T组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。2组术前KSS疼痛评分、KSS功能评分差异均无统计学意义；2组术后2周及3个月KSS疼痛评分差异无统计学意义，F组KSS功能评分优于T组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1　2组ROM比较

注：与T组比较，*P<0.05

表2　2组KSS评分比较

注：与T组比较，*P<0.05

3讨论

临床路径是以患者为中心，以医生、护士、康复师团队合作为基础的标准化工作流程[1]。临床路径强调多学科的整体协作，按照临床路径要求开展术前的健康教育、术后的康复训练及教育，调整用药时间，因此，便于患者的规律康复。其流程应简化，否则不能达标且效果不好[2]。目前临床路径的流程均强调护理是连接手术、药物治疗和康复的节点。医师、康复师常只在病房轮流工作，而主管护士始终在病房，承担了协助教育患者的工作，并提醒医师、康复师，确认路径的每一步实施。

本研究通过对照国外医院的临床路径，结合本院实际情况，在医疗规范框架内，设立了本组临床路径。因为患者住院时间的缩短，从2014年开始，复旦大学附属中山医院尝试选择相对更激进的快速通道康复临床路径[3]。结果发现，2组患者术后2周及3个月KSS功能评分和ROM差异均有统计学意义(P<0.05)，说明采取快速通道康复临床路径确实能够提高患者膝关节置换术后功能锻炼的有效性，减少出院后的功能退步。2组患者术后2周及3个月KSS疼痛评分差异无统计学意义，主要是因为术后有镇痛药物保护，且快速通道并不要求患者在疼痛情况下增加关节活动度，只是要求尽早和增加自主练习，所以，康复的加强并不增加患者的疼痛。术后早期肿胀的情况下屈曲训练时可能会导致伤口渗出，早期下地行走也可能加剧肿胀。本研究对肿胀严重患者增加患肢抬高的高度，一般以伸直训练为主，减少弯曲次数，仍然允许下地，但要求增加下地次数，减少每次持续时间，回床后立即抬高患肢。

膝关节置换术的重要评价标准包括术后并发症和术后功能恢复情况。由于术后短期并发症的发生率较低，且本研究的例数少，尚不足以说明问题，但有文献[4]显示，髋关节置换术后早期的功能锻炼并不会增加术后并发症的发生。

另有文献[5]认为临床护理路径可以降低髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的发生率。本研究2组患者均未出现有症状的下肢深静脉血栓形成，但本研究病例数尚少，需更大规模的数据分析。

本研究快速通道康复临床路径优于传统康复路径的主要原因在于加强了术后住院期间的训练和教育，尤其是教育的影响较大。由于多数患者为老年患者，理解各种康复措施有一定困难。如果住院期间没有充分教育，出院后由于康复方法不正确、残余的疼痛、害怕等原因，功能恢复很容易停滞，甚至倒退。而快速通道康复临床路径增加了每天2次的自行训练，由主管护士监督，使患者能更好地掌握。

在国外，快速通道康复临床路径的一个重要目的是减少住院时间[6]。但影响住院时间的因素较多，本研究患者未进行相关探讨。

综上所述，快速通道康复临床路径在形式上保证了康复教育工作的实施，使功能恢复在既定时间内得以实现。使用快速通道康复临床路径可以提高全膝关节置换术后膝关节的早期功能且不增加并发症的发生。本研究的不足之处是病例数较少，而且是短期随访数据，对长期结果还有待进一步的研究。另外作为回顾性研究，本研究的证据等级有所欠缺。

参考文献

[1]Pennington JM,Jones DP,McIntyre S.Clinical pathways in total knee arthroplasty:a New Zealand experience[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2003,11(2):166-173.

[2]Loftus T,Agee C,Jaffe R,et al.A simplified pathway for total knee arthroplasty improves outcomes[J].J Knee Surg,2014,27(3):221-228.

[3]den Hertog A,Gliesche K,Timm J,et al.Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty:a randomized prospective clinical study evaluating the recovery pattern,drug consumption,and length of stay[J].Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(8):1153-1163.

[4]Juliano K,Edwards D,Spinello D,et al.Initiating physical therapy on the day of surgery decreases length of stay without compromising functional outcomes following total hip arthroplasty[J].HSS J,2011,7(1):16-20.

[5]曹金华,孙瑞兰.应用临床护理路径预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床观察[J].华北煤炭医学院学报,2008,10(1):99-100.

[6]Gregory T,Debbie N,James S,et al.Rapid mobilization decreases length-of-stay in joint replacement patients[J].Bulletin of the Hospital for Joint Diseases,2013,71(3):222-226.

Application of Clinical Pathway-Controlled Fast-Track Rehabilitation after Total Knee Arthroplasty

GUYiWANGLinWANGXiaofengSHAOYunchaoXIAQingZHAOHuihuaDepartmentofOrthopedics,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To investigate the influence of clinical pathway-controlled fast-track rehabilitation on the early recovery of knee function after total knee arthroplasty(TKA). Methods:From Jan 1,2014 to Aug 30,2014,40 patients received clinical pathway-controlled fast-track rehabilitation after TKA. From Jan 1,2013 to Dec 30,2013,42 patients received traditional rehabilitations after TKA.The Knee Society Score(KSS) and the range of motion(ROM) were employed to evaluate the knee function before TKA and at 2 weeks and 3 months after TKA. Results: There was no significant difference in the KSS score and ROM before TKA. At 2 weeks and 3 months after TKA, KSS score of function and ROM in patients with the fast-track pathway were higher than those in patients with the traditional pathway(P<0.05). But there was no significant difference in the KSS score of pain. Conclusions: Clinical pathway-controlled fast-track rehabilitation after TKA can improve the recovery of the early-stage knee function.

Key WordsFast-track rehabilitation；Total knee arthroplasty；Clinical pathway

通讯作者：赵慧华，E-mail：zhao.huihua@zs-hospital.sh.cn

中图分类号R 687.4

文献标识码A