某医院员工患者安全文化现状的评估及分析

张 琼，张 际，刘 玲，魏晓琼

（1.重庆医科大学附属儿童医院 目标管理办公室，重庆，400014；2.重庆医科大学附属儿童医院 质量管理办公室；3.重庆医科大学附属儿童医院 心内科；4.重庆医科大学附属儿童医院 肾脏免疫科）

医院安全文化的概念由Singer等［1］学者于2003年首先提出，医院安全文化就是将“安全”整合到组织的每一个单元，注入到每一个操作规范之中，也就是将安全提升到最优先地位的一种行为。安全文化被认为是安全管理的灵魂和核心。没有安全文化的建立，其他安全管理措施的作用不可能很好地发挥出来。国外开展了大量关于医疗机构安全文化评估的研究［2］，一些医院也把对安全文化进行定期的评价作为安全管理的一个重要内容和指标。本研究对某儿童医院员工进行患者安全文化认知现况调查，并找出医院系统中的薄弱环节和潜在的隐患，以期为改进患者安全状况提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 便利抽样选择重庆市儿童医院医生、护士、技术、管理、后勤员工共400人。采用整群抽样的方法，按照研究因素（条目）5～10倍的方法计算样本量，共发放问卷400份，收回问卷390份，有效问卷367份，有效回收率为91.8%。

1.2 方法 采用中文版医院患者安全文化调查问卷 （hospital survey on patient safety culture，HSOPSC）［3］，该问卷用于评估医院工作人员对患者安全问题、医疗错误及事件报告的看法，具有良好的信度（Cronbachα系数为0.63～0.84）和效度（r＝0.23～0.60）。共有42个条目，A～F六个单元，根据条目涵义包括科内团结合作、沟通的公开性、事件报告频率、对差错的反馈与沟通等12个维度，采用Likert 5级评分法，其中9个维度从“强烈反对”到“非常同意”，分别赋予l～5分；3个维度使用频率选择“从不”到“总是”，分别赋予l～5分；另外有2个单元条目测量本科室患者安全文化的总体评分及在过去12个月里报告事件的数量。同意率计算方法：统计回答“同意或非常同意”、“经常或总是”的频率（负向条目反向计分）。同意率＞75%为患者安全优势领域，＜50%为待改进领域。本研究在参考该问卷基础上，对部分表达不清楚的条目进行修订，并预调查40名员工，总量表的Cranachα＝0.890，具有较好的内部一致性。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用表示，计数资料采用例数和百分率表示，行χ2检验、t检验和描述性统计分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般资料 本组共367名员工，其中：护理人员47.7%，医生28.9%，医技人员13.6%，行政管理人员7.1%，后勤人员2.7%；有管理职务者29.7%，无管理职务者70.3%；初级59.4%，中级24.0%，副高及以上16.6%；科室构成：非手术病房42.2%，手术病房14.7%，门诊4.9%，ICU6.8%，急诊9.8%，医技科室11.2%，行政管理部门7.6%，后勤部门2.7%。与患者直接联系者占86.9%；82.6%员工每天都会延迟下班。

2.2 员工对医院的患者安全文化认知总体情况患者安全文化认知总得分为（3.45±0.37）分，处于中等水平。各维度得分及排序见表1。其中科内团结合作、组织学习与持续改进等2个维度为该院的优势领域，沟通的公开程度、不良事件报告频率、交接班与转科、对患者安全的总体感受、对差错的非惩罚性反应、人员配置等6个维度为待改进领域。9个条目积极反应率＞75%，16个条目积极反应率＜50%。

表1 员工对患者安全文化维度的积极反应情况（n＝367）

2.3 员工对所在科室患者安全等级的评价情况认为科室的患者安全“非常好”者占6.8%、“很好”者占52.0%；认为科室的患者安全“可以接受”者占38.4%；认为科室的患者安全“差”者占2.7%。表明员工对所在科室的患者安全评价较为积极。

2.4 员工对不良事件的报告情况 过去12个月内被调查者填写并上报的不良事件数量见表2。其中，未报告不良事件者有186人（50.7%），说明员工报告不良事件的情况有待于改进。

表2 不良事件上报数量的构成情况（N＝367）

2.5 不同岗位类别、有无职务及是否与患者直接联系的员工对患者安全文化评价结果的比较 不同工作岗位在人员配置、对患者安全的总体感受、管理者促进安全的期望与行动、对差错的反馈与沟通、对患者安全的管理支持等维度的5个项目同意率方面差异有统计学意义（均P＜0.05）。有职务者在科室内团队合作、对患者安全的总体感受、管理者促进安全的期望与行动、对患者安全的管理支持、科室间协作、交接班与转科等维度的8个项目得分均低于无职务人员，且差异具有统计学意义（均P＜0.05）。与患者无直接联系者在“人员配置”等维度项目得分高于有直接联系者。

3 讨论

建立良好的患者安全文化是改善患者安全、减少医疗差错最重要的策略之一。医疗卫生保健行业存在较高风险，尤其在缺乏系统的风险管理体系和安全文化时更为突出。患者安全成功的关键在于安全文化的建立。安全文化建设是预防负性事件、防范医疗差错事故的基础。如何构建积极有效的患者安全文化、促进患者安全是医院管理者和研究人员面临的一个重要课题和挑战。安全文化［4］是安全价值观和安全行为准则的综合，体现为每个人、每个单位、每个群体对安全的态度、思维程序及采取的行动方式。安全文化［5］具有4个亚文化：报告文化；公平文化；弹性文化；学习文化。在医院安全管理中，除了重视人的安全知识、安全技能、安全意识以外，更应充分认识和重视人的文化，即观念、态度、品行、道德、伦理、修养等基本和深层的人文因素和人文背景。护理管理者从人的基本素质出发，建立安全文化建设的思路和策略，进行系统的安全文化建设，从而实现医院安全工作的良好循环［6］。

3.1 创建无惩罚性的患者安全事件报告系统是改善患者安全文化的关键 Hirsch等［7］认为，安全文化是建立在对不安全事件认识基础之上的。安全文化的一个重要元素是收集分析和发布关于异常事件和近似错误的信息以及定期对系统的预防性检查。创建医疗机构患者安全文化最首要的是创建一种无惩罚性、保密性强的差错及相关问题报告系统，然后对资料进行追踪分析并发现其中共同的问题。通过追踪并分析经常发生的错误，医院可策略性地采取防御措施来预防错误的再次发生或减轻已发生错误的后果。本调查中，“事件报告的频率”、“沟通的公开程度”、“对差错的非惩罚性反应”等3个维度均属于待改进领域。条目A16R“员工担心所犯差错会录入到他们的人事档案”的积极反应率仅为13.3%，说明员工对对报告差错或讨论患者安全问题感到不轻松。惩罚性环境是影响医护人员报告不良事件的重要因素［8］。责备与羞辱文化的存在阻碍人们对错误的承认，由此也会失去从错误中进行学习的可能性。

本研究结果说明，该院需要进一步完善不良事件报告制度，提升医院安全文化尤其是报告文化。医院现行的不良事件报告制度，主要针对已经发生在患者身上的差错，且尚未有专门的管理部门对全院各类不安全事件集中管理。因此，医院要加强完善有效的报告机制，明确界定不良事件的分类及处理流程，扩大不良事件报告范围，不限于已发生的差错，还须增加未发生在患者身上或发生在患者身上但未造成任何损害的不良事件。Evans等［9］对医护人员对异常事件报告障碍的研究结果得出最主要的报告障碍是缺乏反馈。对已报告的不良事件给予有效分析和及时反馈是报告人行为价值的体现，反过来，应及时反馈激励员工继续报告。因此，管理层应该定期对不良事件进行反馈。

3.2 全员参与是保障患者安全的重要环节 “人员配置”为该院需重点关注的患者安全领域之一。在本次调查中，“人员配置”维度得分最低。“我们有足够的人员来完成繁重的工作任务”，该条目的同意率仅为22.9%，尤其是与患者直接接触的员工，“人员配置”维度的得分较低。医院临床一线人员配置相对不足，是目前导致医疗不安全事件发生的一个重要原因。尽管近几年医院在加大储备各类人员，但随着患者容量的不断攀升，工作压力增加，临床一线员工不得不通过加班的方式以保障患者安全。被调查者中，82.6%员工几乎每天都要延迟下班。该院在今后还要继续关注人才引进与留用。

除此之外，应特别重视对非临床员工的安全教育与培训。行政、保安、后勤等工作人员虽然不直接与患者接触，但其工作对临床一线员工的支持非常重要，对整个医院安全作用不容忽视。结果显示，有职务者在8个项目得分均低于一般员工。这可能与管理者对医疗安全认识更深刻，对医院安全问题担忧有关。本研究结果说明与患者直接接触的员工与非直接接触患者员工在某些条目的认知方面有差异。原因可能是工作直接面对患者的员工，发生医疗不良事件的概率更高。医疗不良事件主要来源于系统的问题，与各部门人员都有关联。与临床一线医护人员相比较，医院易忽略对行政、后勤等非临床人员的培训和学习。以质量和安全为导向的文化，其特点就是拥有一支具有很强、很广泛“主人翁”观念的员工队伍。优化医院的安全文化，应涵盖全院各级各类员工，并注重相互之间沟通与协作。

3.3 定期评估安全文化有益于医院质量持续改进本调查显示，多数员工对所在科室的安全评价较好，但低于AHRQ2014年美国医疗机构数据库水平（76%）［10］。患者安全文化维度平均同意率为56%，表明该院有积极的患者安全文化。该院员工对“组织学习与持续改进”、“团队合作”等维度有着积极的评价，但在科室间协作、沟通的公开性等方面有待于进一步改进。安全文化评估是患者安全改善领域的新工具，该工具可用来衡量发生不良事件和患者伤害的组织的状况，发展和评价医疗机构的安全干预。近年来，有影响的组织如英国国家卫生服务组织（the UK National Health Service）、联合医疗机构评审委员会（the Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）、美国国家质量和计量论坛（the U.S.National Quality Fore）等，积极鼓励安全文化的测量。联合医疗机构评审委员会将每年评估其安全文化写入评审指南。医院患者安全文化评估问卷（hospital survey on patient safety culture）由美国卫生保健研究与质 量 机 构 （Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）开发，系目前最常用的患者安全文化量表，已被翻译成多种语言，为许多国家和地区的学者使用，得到研究者的广泛认同。该机构从2004年开始向各医疗机构提供安全文化评估表，并于2006年建立安全文化比较数据库供医疗机构参考。至2014年已有653家美国医疗机构自愿加入该数据库。我国鲜有医疗机构开展定期评价患者安全文化状况的相关报道，也未建立患者安全文化数据库。建议管理者深入分析国内具体情况，借鉴国外医院安全文化新理念，关注并营造积极的患者安全文化，定期评价本医疗机构的安全文化水平，以保障患者安全。

［1］Singer S ，Gaba D M，Geppert J J，et al.The culture of safety：Results of an organization－wide survey in 15Califonia hospitals［J］.Qual Saf Health Care，2003，12（2）：112－118.

［2］姜贺，许乐.患者安全文化测评工具的研究进展［J］.解放军护理杂志，2011，28（7）：37－41.

［3］周娟.某三甲医院护理人员对病人安全文化认知现状及对策研究［D］.广州：中山大学，2009.

［4］Cox S，Cox T.The structure of employee attitudes to safety：A European example［J］.Work Stress，1991，5（2）：93－106.

［5］Nieva V F，Sorra J.Safety culture assessment：A tool for improving patient safety in healthcare organizations［J］.Qual Saf Health Care，2003，12（Suppl 2）：ii17－ii23.

［6］张玉侠，张艳红，王慧美.某儿童医院护士对病人安全文化的现状评估［J］.中国护理管理，2013，13（4）：77－78.

［7］Ruchlin H S，Dubbs N L，Callahan M A.The role of leadership in instilling a culture of safety：Lessons from the literature［J］.J Health Care Manage，2003，49（1）：47－58.

［8］周珺，赵梅，董旭婷，等.护理不良事件报告障碍与医院病人安全文化的相关性研究［J］.中国护理管理，2014，14（1）：83－85

［9］Evans S M，Berry J G，Smith B J，et al.Attitudes and barriers to incident reporting：A collaborative hospital study［J］.Qual Saf Health Care，2006，15（1）：39－43.

［10］Anon.Hospital survey on patient safety culture［EB／OL］.［2014－09－08］.http：／／www.ahrq.gov／professionals／quality－patient－safety／patientsafetyculture／hospital／index.html