品管圈在提高胃肠道术后患者功能锻炼依从性中的应用

林瑞娇，余美红，王 娟，陈剑平，周水香，魏 倩

（南京军区福州总医院 普通外科，福建 福州350025）

胃肠道手术由于麻醉、手术创伤等原因，使患者胃肠道蠕动减弱或消失，从而引起腹胀、肠麻痹、吻合口粘连等并发症的发生，术后早期功能锻炼能促进胃肠道蠕动，防止并发症发生。品管圈（quality control circle，QCC）是由工作在同一性质场所的人群自觉或自发组成的一个活动团体，通过全员参与、相互合作，采用简单易行、科学有效的方法和管理模式对工作场所内出现的某一问题而制定改进措施或方法，使其达到预期目标而进行的一系列活动［1］。通过品管圈活动能及时发现临床护理中存在的问题，并制定系统性的措施。2012年3－11月我科就胃肠道术后患者依从性低的问题，组织开展了以“提高胃肠道手术患者术后功能锻炼依从性”为主题的品管圈活动，并取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 便利抽样选取2012年7－11月在我科行胃肠道手术的患者46例为观察组，其中男28例、女18例，平均年龄（56.05±16.50）岁；2012年3－6月的胃肠道手术患者58例为对照组，其中男36例、女22例，平均年龄（56.89±14.25）岁。患者入选标准：年龄＜75岁，无严重器官功能障碍，具有正常的认知能力。两组患者的年龄、性别及疾病种类及病情严重程度比较，差异无统计学意义，具有可比性（均P＞0.05）。

1.2 方法 对照组行常规的胃肠道手术患者术后护理，护士为患者讲解胃肠道手术患者术后功能锻炼的方法及要求。观察组通过品管圈对患者进行术后功能锻炼管理，具体措施如下。

1.2.1 成立品管圈小组 以护士长为圈长、以自愿参与为原则，共纳入护士16名。圈内有圈长，督导员和圈员，圈长进行策划和组织活动安排，督导员进行工作指导，圈员按步骤实施活动安排。圈名为“康复圈”，寓意胃肠道手术患者术后早日康复。

1.2.2 确定主题 通过全体人员进行集体讨论，运用脑力激荡法，提出如何从患者的角度出发，发现护理中存在的问题，并对存在的若干问题进行分析、总结。按照SMART原则，根据问题的可行性、实效性、迫切性、圈能力等进行打分，汇总分数最高的“提高胃肠道手术患者术后功能锻炼依从性”为活动主题。

1.2.3 现状调查分析 对2012年3－6月在我科实施胃肠道手术患者58例进行问卷调查。通过发放自行定制依从性问卷。分为（1）完全依从：能主动／被动按计划完成功能锻炼、积极乐观；（2）部分依从：主动／被动部分完成功能锻炼、态度一般；（3）不依从：偶尔进行功能锻炼或不进行，情绪差。问卷统一于术后由专人发放。调查结果显示，患者术后功能锻炼的依从性仅为41.38%。

1.2.3 设定目标 通过对全体圈员进行知识培训，掌握功能锻炼的方法，通过模拟演示等指导方法以提高患者术后功能锻炼的依从性。

1.2.4 原因分析 通过头脑风暴法，分别从人、物、管理、方法等方面进行原因分析，绘制鱼骨图（图1），并通过柏拉图分析造成患者依从性低的真正原因（图2）。

图1 患者术后功能锻炼依从性低的原因分析鱼骨图

图2 患者术后功能锻依从性低的真因分析柏拉图

1.2.5 制定对策与实施 针对造成患者术后依从性低的真正原因，制定了相关措施，并落实执行。

1.2.5.1 护士知识结构培训 对品管圈所有人员进行统一培训，让他们掌握胃肠道疾病的工作模式，培训内容包括基础知识培训和基础技能培训。（1）基础知识培训：请科主任医师对护士进行胃肠道解剖、生理、术式、术后治疗等全程授课；请科主管护师对胃肠道功能术后护理进行统一授课。（2）技能培训：通过文献查阅及科室功能锻炼方法，对患者术后功能锻炼统一培训。

1.2.5.2 健全疾病知识评估制度 制定胃肠道手术患者疾病评估单，内容包括：患者的一般情况、社会支持系统、患者对疾病知识的掌握程度、对术后功能锻炼及术后早期排气排便的认知程度、对待疾病的信心等，通过对患者全面评估，了解患者的一般状况，进行针对性护理，以提高患者术后依从性。

1.2.5.3 调查护士宣教不到位的原因 知识结构不全，缺乏信心与患者沟通；工作忙，未能及时与患者沟通；护士性格内向，造成护患无效沟通。针对以上问题，品管圈人员对护士工作中存在的知识缺陷进行统一授课，以巩固护士的知识，增强护士的信心。建立胃肠道健康宣教流程图，以利于护士对患者进行健康宣教，对性格内向的护士进行专人模拟训练，以达到有效沟通。

1.2.5.4 完善宣教内容，规范功能锻炼方法 通过集体讨论，圈员设计了胃肠道疾病宣传手册，圈长组织圈员学习手册理论知识和术后功能锻炼技能。包括：（1）翻身，在充分止痛的情况下，术后6～8h患者麻醉清醒后，指导患者在床上活动：半卧位－左侧卧位－右侧卧位分别活动15min，左右侧卧位可用翻身枕协助翻身；最后提臀位，提臀维持5～10s，连续5～10次左右。（2）有效咳嗽、咳痰，肺与大肠相表里，无效咳嗽、咳痰不但易引起肺炎发生，同时因肺气不宣，影响胃肠道功能。患者术后因咳嗽、咳痰致伤口疼痛，故大多数患者在术后因恐惧、疼痛等心理害怕咳嗽、咳痰或无效咳嗽。责任护士在护理时要让患者掌握有效咳嗽、咳痰的方式。（3）下床活动，早期下床活动可促进患者胃肠道蠕动，术后24h指导患者下床活动，先在床边坐5min，若患者耐受，则指导患者床边活动5～10min，4次／d，15min／次（患者下床活动要紧缚腹带，由医护人员或家属陪伴）；术后第2天可增大患者的活动范围及延长患者的活动时间，活动范围可在病房内活动，时间可延长至20min；术后第3天患者可在医护人员或家属的陪护下在病区内活动。

1.2.5.5 降低患者疾病不确定感 疾病不确定感可影响患者治疗依从性和康复效果［2］。患者对疾病不确定感主要是因为患者缺乏判断疾病和有关事物的能力，其受患者知识能力和患者可获得帮助的影响。因此，可通过建立胃肠道疾病宣传手册、对患者面对面的进行疾病知识交流、对患者提出的疑问及时给予解答等措施来提高患者对疾病的认知程度。加强护患沟通，了解患者的心理动态，及时发现患者的悲观心理，通过现身说法、正性激励等方法纠正患者错误认知。

1.2.5.6 缓解患者术后疼痛 患者术后疼痛直接影响患者术后功能锻炼的依从性，可根据患者的病情，评估疼痛级别制定无痛治疗方案。对未使用镇痛泵的患者进行疼痛评分，评分＞2分，影响患者睡眠，报告医师，由医师决定处理方案；对自带镇痛泵的患者，护士需教会患者正确使用镇痛泵，并对患者进行追踪评估记录。

1.3 效果评价 患者术后由专人发放同一依从性问卷进行评定。问卷内容：功能锻炼的持续时间，主动锻炼的次数，他人协助锻炼的次数，功能锻炼的方法，是否积极锻炼，分为：完全依从、部分依从和不依从。统计依从率（指完全依从）并进行比较。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件进行数据处理，计数资料采用例数和百分比表示，行χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 品管圈管理前后两组患者功能锻炼依从性比较 见表1。结果显示，品管圈管理实施前后患者术后功能锻炼依从率分别为41.38%和81.61%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 品管圈管理前后两组患者功能锻炼依从性比较［n（%）］

2.2 无形成果 通过品管圈活动，圈员与患者的沟通能力、责任心、自信心、团队精神和自我价值的认同感均得到提高，见图3。

图3 品管圈管理前后圈员能力评价雷达图

3 讨论

3.1 品管圈活动有助于提高患者术后功能锻炼的依从性 胃肠道手术患者，由于手术刺激、麻醉抑制可引起胃肠蠕动减弱或消失，导致腹胀、腹痛、肠麻痹等［3］，不仅使患者感到不适，还可影响到呼吸功能及切口的愈合［4］。而患者由于对疾病的不确定感、知识缺乏、疼痛、护理人员宣教不到位等原因又使患者术后活动减少，导致胃肠道蠕动减弱。调查［5－6］显示，术后患者长期卧床不活动，48h后会产生肌肉萎缩，还可以引起钙流失以及肺不张等危害。而术后早期活动可以促进患者胃肠功能恢复，减少并发症的发生。通过品管圈调查，由于护理人员宣教不到位、护理人员知识结构不全、患者及家属知识缺乏、疼痛等主要原因均可导致患者术后功能锻炼依从性低。在品管圈管理中，护理人员认识到导致患者术后功能锻炼依从性低的影响因素，通过巩固自身专业知识、增强患者对疾病的认知程度、多元化宣教方式、规范功能锻炼方法、有效缓解术后疼痛及心理支持等方式，提高了患者术后功能锻炼的依从性。

3.2 品管圈活动有助于提升护士综合水平 品管圈活动使护理管理实现了由以物为中心的传统管理向以人为中心的现代管理转变，护士的工作由被动转向主动。“康复圈”通过专业知识的培训提高了护理人员整体专业知识水平。通过头脑风暴法、集体讨论、鱼骨图、柏拉图、集体讨论、原因分析等方法，拟定方案并实施，增强护士自觉发现问题意识、分析解决问题的能力和沟通能力，同时增强科室护理团体的凝聚力。在品管圈活动中，让护士主动参与质量管理和分析，提升了护理团队的管理能力和责任心，使护理人员对自我价值的的认可得到一定程度的提升。

3.3 品管圈活动有助于提升患者满意度 通过开展品管圈活动，规范了患者功能锻炼的方式 。同时，对不同级别的护士进行统一培训，使患者在接受不同级别护士进行功能锻炼指导时均能收到统一效果，增强了患者对护理工作的信任，提高了患者的满意度。护理人员在工作中能够及时有效地发现并解决存在的护理问题，提高了护理质量。

［1］刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册［M］.北京：人民卫生出版社，2011：1－3.

［2］Litrle M O，Moezynski W V，Riehardson P G，et al.Dana－Farber Cancer Institute ethics rounds：Life－threatening illness and the desire to adopt［J］.Kennedy Inst Ethies J，2005，15（4）：385－393.

［3］李小寒，尚少梅.基础护理学［M］.北京：人民卫生出版社 ，2006：232.

［4］曹伟新，李乐之.外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：34－52.

［5］Kehlet H，Wlimore D W.Evidence－based surgical care and the evolution of fast－track surgery［J］.Ann Sury，2008，248（2）：189－198.

［6］许丽丽，杨甲梅，谢峰.快速康复外科在肝胆外科围术期护理中的应用［J］.解放军护理杂志，2009，26（3B）：30－31.