45%泛影葡胺经引流管造影在胆囊切除术后胆漏患者治疗中的应用研究

吕孟斐 国义民 王建国 于利民 王青

胆漏是指胆汁、胆汁样液体连续从胆道系统中流出。根据胆道损伤及防治指南(2008年版)，胆漏可以理解为胆道损伤的一个亚型，分为胆外漏和胆内漏［1］。引起胆漏的原因很多，目前认为任何胆道或者胆道临近脏器的外科手术，均可发生胆漏。国外报道最多的是腹腔镜(LC)术后，其胆漏发生率为0～2.7%;开腹胆囊切除术后胆漏发生率为 0.2% ～0.5%;其他像肝癌切除术后胆漏发生率为3.1% ～15.6%;肝外伤术后为10%～25%，胆肠吻合术后为0.4% ～8%［2］。单纯胆囊切除术后胆漏的发生率为0.51%～2.4%。胆囊切除术后胆漏，多为迷走胆管所致。迷走胆管有时比较粗，引流量可以比较多。比较理想的治疗方法是放置引流管，以通畅胆道引流，降低胆漏处的压力，使胆漏能够较快的愈合。本方法选择胆囊切除术后胆漏的患者且1个月仍未自愈，引流量日均达到300～600 ml。利用泛影葡胺经引流管内缓慢注入，X线透视下造影，取得较好疗效，并与前期未行泛影葡胺引流管造影28例患者对数据进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 试验组患者选取我院2006年1月至2014年1月胆囊切除术后发生胆漏30例，其中男18例，女12例;平均年龄(52.53±5.61)岁;其中腹腔镜下胆囊切除术后患者19例，开腹胆囊切除术后患者11例，均系急性化脓性胆囊炎患者。所选患者均系术后胆漏1个月仍未自愈，引流量日均达到300～600 ml患者，考虑窦道已经形成，不怕泛影葡胺及胆汁进入腹腔引起腹膜炎。对照组28例，其中男20例，女8例;平均年龄(51.88±5.48)岁;其中腹腔镜下胆囊切除术后患者18例，开腹胆囊切除术后患者10例。所有患者签署知情同意书，本研究取得医院伦理委员会批准研究。

1.2 方法 试验组于放射科X线透视下给予引流管内45%泛影葡胺造影，造影方法:经碘过敏试验结果阴性后，首先使用碘伏给引流管及管口周围皮肤消毒两遍，铺无菌巾，取76%泛影葡胺20 ml+0.9%氯化钠15 ml，稀释成45%泛影葡胺液，使用20 ml无菌注射器经引流管内缓慢注入，X线透视下造影，观察患者胆管系统通畅情况。发现28例患者胆管系统均非常通畅，造影剂顺利进入左右肝管及肠管;2例胆管远端稍狭窄。造影过程中，严密观察患者病情变化，详细询问患者有无不适反应。造影后，患者在放射科休息30 min，观察无腹痛、过敏等不适反应，回病房给予患者抗炎、补液及保肝等药物治疗，以避免胆管部位炎性刺激引起的肝功能损害。经观察，所有患者平均在造影后2～3 d，引流量明显减少，7～10 d左右可拔除引流管，拔管后患者无腹部任何不适反应。对照组患者进行传统腹腔引流治疗，如果出现堵塞情况，及时采取措施，保持畅通。

1.3 治疗标准 显效:10 d内患者胆漏现象消失，身体各指标恢复正常;有效:14 d内患者胆漏明显好转，身体各项指标趋于正常;无效:14 d内患者的病情恢复较慢或无进展。总有效=显效+有效。

1.4 观察指标 观察2组患者疗效情况，接受手术后第1～7天内的胆漏引流量的大小以及住院时间。

1.5 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效情况比较 治疗2周后，试验组显效20例，有效8例，无效2例，总有效率93.33%;对照组显效11例，有效9例，无效8例，总有效率71.43%。试验组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗6周后，2组均治愈。见表1。

表1 2组患者治疗2周后疗效比较 例

2.2 2组患者引流量比较 治疗后，2组患者胆汁引流量随引流天数的增加逐渐减少，试验组治疗第1～7天胆漏引流量均少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组治疗第1～7天引流量比较 ml，±s

表2 2组治疗第1～7天引流量比较 ml，±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别 第1天 第2天 第3天 第5天 第7天试验组(n=30)156.1±18.5*107.4±14.3* 88.2±10.6* 42.5±4.3* 8.2±1.6*对照组(n=28)171.2±22.4 145.7±17.6 112.8±15.3 72.4±8.9 36.7±5.4

2.3 2组患者住院时间比较 治疗后，试验组住院时间少于对照组，差异有统计学意义(t=12.47，P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者住院时间比较 d，±s

表3 2组患者住院时间比较 d，±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别 住院时间试验组(n=30) 20.21±2.52*对照组(n=28)31.04±3.98

3 讨论

胆漏是指胆汁或含有胆汁的液体通过胆道系统的异常破口漏出，漏出的胆汁进入腹腔可引起腹腔内感染、水电解质失衡、消化吸收不良等问题，严重时危及生命［3］。大多数胆漏发生在术后早期，只有少数发生在手术后几周。胆漏常见的临床表现包括发热、恶心、呕吐、疲劳、嗜睡、腹胀和腹痛等。对于免疫抑制的患者，窦性心动过速可被视为隐匿性胆漏的信号。如果患者存在腹膜炎体征(如体检时有板状腹、腹部有压痛及反跳痛)，应当考虑存在胆汁性腹膜炎的可能。如果患者存在持续的胆漏未处理，则会继发细菌性腹膜炎，引起腹膜炎的主要病原菌为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色念珠菌等，其余的包括绿脓杆菌、链球菌及芽孢杆菌等。此时如果还不能给予有效的处理，将会导致继发性腹腔内的脓毒血症甚至是感染性休克［4］。因此，当患者出现弥漫性腹膜炎的症状和体征时或者治疗效果不佳时，需要及时手术治疗。

引起胆漏发生的因素很多，任何原因导致的胆系(包括胆囊、胆管等)部分损伤都有可能引起胆漏。主要有腹部外伤和医源性胆漏。腹部外伤是由于一些意外损伤引起腹腔脏器的损伤连带造成的胆管破裂。医源性胆漏是常规的一些肝胆外科手术引起的并发症之一，如常规开腹胆囊切除术、腹腔镜下胆囊切除术、肝叶切除术等。目前对于胆漏的诊断主要是根据外伤史或者手术史，然后结合临床表现及临床造影检查等可以确定是否有胆漏，还可以根据造影剂的溢漏情况明确胆漏的部位、范围及严重程度。

当前处理术后胆漏的手段包括保守治疗、外科手术处理、内镜治疗。(1)保守治疗:适用于患者存在小胆漏但不伴有弥漫性腹膜炎，不存在远端胆管的梗阻。治疗的关键在于有效的外引流，避免胆汁淤积在腹腔而引起继发感染。同时，需注意引流管的拔出时间，当腹腔引流管的引流量减少、患者体温正常时，同时腹部超声结果显示腹腔内无明显的积液时，可拔除引流管。一些研究显示，肝切除术后放置腹腔引流管的患者，如果无弥漫性腹膜炎的症状及体征且引流量少于200 ml/d，通过对症治疗及通畅的引流可以减轻胆漏［5］。保持通畅引流，对症治疗，胆漏一般会在1周内自行停止。本研究试验组采用放射科X线透视下给予引流管内45%泛影葡胺造影，并通过泛影葡胺刺激周围组织引起炎性粘连，以促使胆漏部位早期愈合，达到早期拔除引流管，患者早期出院的目的。治疗2周后，试验组显效20例，有效8例，无效2例，总有效率为93.33%;对照组显效11例，有效9例，无效8例，总有效率为71.43%。试验组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组住院时间不同，试验组住院时间(20.21±2.52)d，少于对照组(31.04±3.98)d，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。徐仁平等［6］研究表明腹腔镜胆囊切除术并发胆漏较为常见，应重视胆漏的预防，一旦发生胆漏，术中置腹腔引流管保持引流畅通多能痊愈，引流不畅的患者，应立即手术。吴伟新等［7］研究表明腹腔镜胆囊切除术后出现胆漏应早引流，一般怀疑胆漏尽早行胰胆管造影检查，但是关键在于预防胆漏。孙学征等［8］通过治疗16例胆漏的经验认为关键是腹腔引流和胆道减压，同时选择敏感抗生素控制感染，纠正水电解质酸碱平衡。最关键的在于预防胆漏，可是到目前为止，尚无一个标准方法来预防肝切除术后胆漏的发生，大多数方法只能帮助减少术后胆漏的发生。一些医师在肝切除术后单独使用生物蛋白胶覆盖肝断面来减少胆漏的发生;一些医师则联合生物蛋白胶及可吸收的生物材料来预防胆漏;另一些医师则在术中采用美兰或是其他对比明显的液体检测肝断面有无胆漏，以此预防和减少术后胆漏的风险。术中胆漏测试实验是通过胆囊管往胆管注射强对比剂(如美兰)，同时阻段肝十二指肠韧带，使得对比剂进入肝内胆管，此时如果肝断面存在确切的胆漏，漏出的对比剂则可使术者迅速准确地定位胆漏的部位并予以缝合修补胆漏部位。Wang等［9］认为术中胆漏测试实验是安全有效与安全的预防术后胆漏的方法。Nakai等［10］研究发现胆漏的患者通过置管行逆行肝穿胆汁引流术(RTBD)可减少术后胆漏的时间。Kohno等［11］报道使用微晶胶原粉末和纤维蛋白胶只有类似止血效果，但术后出血及胆漏的发生率及死亡率无变化，而Hayashibe等［12］的研究发现联合使用纤维蛋白胶和可吸收生物材料对肝切除术后胆漏的预防是有效的。但de Boer等［13］认为纤维蛋白胶对于预防术后胆漏的发生仍然需要强力的证据去支持。Sakaquchi等［14］描述了一种检测胆漏新方法，经胆囊管注入ICG并同时阻断胆总管后，通过荧光显像能够识别使用其他对比剂无法发现的胆漏。Kaibori等［15］同样报道了ICG荧光胆管造影术能够发现其他标准胆漏测试实验方法无法发现的未闭合胆管。故ICG荧光胆道造影术对肝切除术后胆漏可能有预防作用。

总之，45%泛影葡胺经引流管造影在胆囊切除术后胆漏患者治疗有很好的临床效果，适合在基层医院推广。当然预防最为重要，需要医护人员不断提升技术，及时有效的胆汁引流是治疗手术后胆漏的基本方式。

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6 徐仁平，徐根才.腹腔镜胆囊切除术后并发胆漏的原因分析.中国临床医学，2012，19:635-636.

7 吴伟新，沈卫星，崔恒官，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的临床分析.中国临床医学，19:38-39.

8 孙学征，萧岗，朱欣，等.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的分析.中华急诊医学杂志，2014，23:462-464.

9 Wang HQ，Yang J，Yang JL，et al.Bile leakage test in liver resection:a systematic review and meta-analysis.World J Gastroentero，2013，19: 8420-8426.

10 Nakai T，Kawabe T，Shiraishi O，et al.Prevention of bile leak after major hepatectomy.Hepato-gastroenterology，2004，51:1286.

11 Kohno H，Nagasue N，Chang YC，et al.Comparison of topical hemostatic agents in elective hepatic resection:a clinical prospective randomized trial.World J Surg，1992，16:966-969.

12 Hayashibe A，Sakamoto K，Shinbo M，et al.New method for prevention of bile leakage after hepatic resection.Journal of Surgical Oncology，2006，94:57-60.

13 de Boer MT，Boonstra EA，Lisman T，et al.Role of Fibrin Sealants in Liver Surgery.Dig Surg，2012，29:54-61.

14 Sakaquchi T，Suzuki A，Unno N，et al.Bile leak test by indocyanine green fluorescence images after hepatectomy.Am J Surgery，2010，200: e19-23.

15 Kaibori M，Ishizaki M，Matsui K，et al.Intraoperative indocyanine green fluorescent imaging for prevention of bile leakage after hepatic resection.Surgery，2011，150:91-98.