左胸前外侧小切口冠状动脉旁路移植术学习曲线

杨 威 凌云鹏 陈 彧

(北京大学人民医院心脏中心心外科，北京 100044)



·临床研究·

左胸前外侧小切口冠状动脉旁路移植术学习曲线

杨 威 凌云鹏*陈 彧

(北京大学人民医院心脏中心心外科，北京 100044)

目的 探讨左胸前外侧小切口冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)的学习曲线。 方法 回顾性分析2012年5月～2013年9月由同一术者连续完成的80例左胸前外侧小切口MIDCAB资料，根据手术时间顺序分为A、B、C、D四个组，每组20例。比较各组获取乳内动脉时间、吻合时间及总手术时间，术后当日引流量、术后呼吸机辅助时间及术后住院时间，以及术后并发症情况。将手术例数取对数作为自变量，以获取乳内动脉时间、总手术时间分别为因变量进行拟合得出学习曲线。 结果 各组术前资料无统计学差异。80例均顺利完成MIDCAB手术，无中转正中开胸，无死亡，无围术期心肌梗死发生。获取乳内动脉时间B、C、D组较A组显著缩短[(53.7±19.2)min、(50.2±17.7) min、(43.2±10.3) min vs. (77.0±30.0) min，P=0.001、0.000、0.000]，B、C、D组无显著差异(P>0.05)。总手术时间B、C、D组较A组显著缩短[(128.7±21.7) min、(129.0±33.3) min、(112.2±14.5) min vs. (165.2±41.8) min，P均=0.000]，B、C、D组无显著差异(P>0.05)。学习曲线相关模型为：获取乳内动脉时间(min)=113.77-16.869×ln(手术例数)，总手术时间(min)=220.281-25.276×ln(手术例数)。 结论 经左前外侧小切口冠状动脉旁路移植术是一种安全有效的治疗方法，手术学习曲线约为20例。

冠状动脉旁路移植术； 微创； 学习曲线

小切口冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)是通过胸壁小切口在心脏跳动下直视完成冠状动脉旁路移植手术，最常应用的是左侧乳内动脉(left internal mammary artery，LIMA)与左前降支(left anterior descending branch，LAD)吻合。相对于传统的正中开胸冠状动脉旁路移植术而言，MIDCAB具有创伤小、恢复快、切口美观的特点，易于被患者接受。杂交技术的开展使这一技术更广泛地应用于多支病变冠心病的治疗。我中心自2012年5月开始使用新型悬吊式乳内动脉牵开系统完成MIDCAB手术，逐步熟练掌握了这一技术，取得了良好的临床疗效。现通过回顾性分析我科2012年5月～2013年9月由同一术者连续完成的80例MIDCAB手术数据，探讨该技术的学习曲线，为这一技术的普及和推广提供借鉴。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

MIDCAB病例入选标准：LAD慢性闭塞；LAD近端严重狭窄和(或)合并钙化，不适合经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)；LAD经PCI术后再狭窄；冠状动脉多支血管病变，LAD行MIDCAB手术，其他血管行PCI治疗。

本组80例，年龄29～84岁，(58.2±10.7)岁。男66例，女14例。根据手术时间顺序分为A、B、C、D四个组，每组20例。其中57例为单纯MIDCAB手术，23例为先行MIDCAB后PCI治疗的“杂交”手术(Hybrid)。4组术前资料见表1，有可比性。

表1 4组术前资料比较(n=20)

1.2 方法

手术方法：全身麻醉，常规采用双腔气管插管，患者仰卧位，左胸垫高30°。右前及左后胸壁贴自动除颤电极片与体外自动除颤仪连接。左前胸第4或5肋间切口6～8 cm，进胸后单肺通气。放置悬吊式乳内动脉牵开系统(德国，FEHLING)，牵开肋骨的同时，适度牵拉抬高胸壁，获取良好的直视操作视野。直视下获取LIMA，上至第1肋上缘，下至第5肋。使用笔式钛夹钳夹闭LIMA分支。LIMA游离完毕后，切开心包，确定LAD吻合位置，估测LAD游离长度足够，肝素化(1 mg/kg)，离断LIMA远端，观察LIMA血流。撤出悬吊系统，放置肋骨牵开器，悬吊心包。心脏稳定器固定LAD，切开冠状动脉后放置分流栓，使用8-0 Prolene线完成LIMA和LAD的吻合。使用超声血流仪测量LIMA旁路血管血流量(流量≥10 ml/h且PI<5认为无外科吻合问题，否则予以拆除再次吻合)。鱼精蛋白中和肝素(1 mg肝素∶0.8 mg鱼精蛋白)，放置1根胸腔引流管，关胸。23例冠脉多支病变，MIDCAB手术效果基本稳定后行回旋支或右冠系统PCI治疗。

统计各例获取乳内动脉时间(开胸至肝素化时间)、吻合时间(肝素化至鱼精蛋白中和肝素时间)及MIDCAB手术时间，术后当日引流量、术后呼吸机辅助时间及术后住院时间，以及术后并发症。门诊随访。

1.3 统计学分析

2 结果

80例均顺利完成MIDCAB手术，A组1例切开心包时因电刀刺激出现一过性室颤，经体外自动除颤电极除颤后恢复，无中转正中开胸。术后A、B组各1例因出血行二次开胸止血，余患者围手术期顺利，无围术期心肌梗死发生。23例先行MIDCAB的Hybrid手术患者在术后第3～11天行PCI治疗，并行左乳内动脉造影检查，均提示左乳内动脉桥通畅性良好，吻合口无狭窄。80例均顺利出院。术后随访1～11个月(电话随访)，平均5个月。无死亡，无心绞痛和心肌梗死发生。

4组围术期资料比较见表2。获取乳内动脉时间、总手术时间、术后呼吸机辅助时间及术后住院时间在4组间的差异有统计学意义。其中获取乳内动脉时间、总手术时间B、C、D组较A组显著缩短，B、C、D组无显著差异。术后呼吸机辅助时间D组较A和B组缩短，术后住院时间B和D组较A组显著缩短，余组间无显著差异。

表2 围术期资料对比

将手术例数取对数作为自变量，以获取乳内动脉时间、总手术时间分别为因变量，用SPSS回归模块中的曲线估计进行拟合得出的曲线见图1，回归方程模型为获取乳内动脉时间(min)=113.77-16.869×ln(手术例数)，总手术时间(min)=220.281-25.276×ln(手术例数)。随手术例数增加，手术时间逐渐缩短并趋于稳定。以20例手术为一组，以获取乳内动脉时间及总手术时间作为评价手术熟练程度的指标，B、C、D组与A组比较均有统计学差异，而B、C、D组间两两比较无统计学差异，说明在经过20例手术后，术者的熟练程度基本稳定，MIDCAB手术的学习曲线为20例。

图1 手术例数与获取乳内动脉时间及总手术时间的对数曲线拟合

3 讨论

1967年,Kolessov[1]首次报道经左侧切口,不使用体外循环进行LIMA与LAD移植。其后很多术者为这项术式的推广作出了努力[2～4]，但始终未得到普及。究其原因一是没有适宜的手术牵开器械，小切口直视下获取LIMA比较困难，对外科医师的技术要求较高；二是MIDCAB手术一般只能完成LIMA到LAD的旁路移植[5,6]。随着手术器械的改进，治疗技术的进步(结合PCI技术可治疗多支血管的病变，即所谓“杂交手术”)，MIDCAB得以逐渐普及和推广[7～16]。但对于初学者而言，熟练掌握这一技术仍存在明显的学习曲线[17～19]。

我们研究的对象是单一术者掌握左前外侧小切口冠状动脉旁路移植术的过程。传统的微创外科手术学习曲线描述的指标主要包括手术时间、手术中转率(中转开胸或开腹)和手术并发症[20]。我们的研究中无中转正中开胸者，术后并发症主要为二次开胸止血，虽A组、B组各出现1例，但组间比较并无统计学差异。对于手术时间，我们统计了获取乳内动脉时间、吻合时间及总手术时间。我们将切皮到肝素化的时间定义为获取乳内动脉的时间，肝素化至鱼精蛋白中和肝素的时间定义为吻合时间。我们的研究显示，从第一例获取乳内动脉需3 h，总手术时间5 h，约经历20例手术后，获取乳内动脉时间相对稳定于50 min左右，总手术时间在2 h左右。吻合时间一直在40 min左右，且60例手术后有进一步缩短。我们认为从传统指标来看，左前外侧小切口冠状动脉旁路移植术的学习曲线约在20例左右，并随手术技术的熟练，吻合时间可有进一步的缩短。

随着现代医学观念的更新，微创手术的学习曲线亦有了新的概念。新的指标主要包括手术指征选择的正确性、手术过程的合理性、手术质量的提高、术后患者恢复和生活质量的提高等[20]。

对于手术指征的选择，我们认为严格把控手术适应证是获得良好手术疗效的关键。我们中心对于所有可能行MIDCAB手术的患者，手术方案都由一个“heart team”制定，即由经验丰富的心脏内科介入医生和外科手术医生共同讨论，制定合适的治疗方案。这一点也是被广大同行所认可的[15,21]。术前需详细询问病史，尤其是对于既往胸膜炎、肺结核等病史的详细询问，避免术中遭遇胸膜粘连的情况，影响手术效果。

我们认为手术过程的合理性应包括手术方案设计的合理性、对术中突发情况预案的充分性，以及手术操作细节的精心细致。术前需仔细观察胸部X线片及冠脉造影结果，预先判断合适的肋间切口。在我们的研究中遇到过数个经第4肋间进胸后，发现前降支显露不佳，经第5肋间再次显露的病例，虽未影响手术效果，但手术时间明显延长。在进行微创心脏手术时，体外自动除颤电极的应用是十分必要的。我们遇到1例术中在用电刀切开心包时，因误触心脏而出现室颤的情况，经自动除颤电极除颤后迅速恢复窦性心律。乳内动脉游离不够长，形成成角是吻合口狭窄的主要原因[5]。手术中游离左乳内动脉要充分，使其具有足够的长度，避免吻合口牵拉成角；冠状动脉吻合时手要稳、心要细，我们全部使用8-0 Prolene线完成左乳内动脉和前降支的吻合，确保左乳内动脉桥的畅通。另外，对于过于肥胖的病人，心表脂肪过多，前降支的显露也显著增加手术难度，必要时需术中再次观看冠脉造影以确定前降支位置。

对于手术质量和术后患者恢复及生活质量的提高，MIDCAB也有良好的效果。较为公认的是，MIDCAB治疗左前降支血管病变安全有效,具有创伤小、恢复快的优势，相对于PCI治疗，远期症状复发、需要再干预的几率更低[15,22,23]。本研究中的23例分站式杂交手术在术后PCI时全部进行左乳内动脉造影检查，均提示左乳内动脉桥通畅性良好，吻合口无狭窄。术后门诊随访，所有患者无症状复发，生活质量满意。

综上所述，我们认为经左前外侧小切口冠状动脉旁路移植术治疗前降支单支病变，或结合PCI治疗多支病变的分站式“杂交”手术，是一种安全有效的治疗方法，并具备美观、创伤小、恢复快的优点，值得推广和普及。在开展的过程中存在学习曲线效应，约经过20例手术实践后，技术逐渐熟练掌握。

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(修回日期：2015-09-06)

(责任编辑：王惠群)

Learning Curve of Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass via Left Anterior Small Thoracotomy

YangWei,LingYunpeng,ChenYu.

DepartmentofCardiacSurgery,HeartCenter,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China

LingYunpeng,E-mail:yunpengling@sohu.com

Objective To investigate the learning curve of minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB) via left anterior small thoracotomy. Methods We retrospectively reviewed results of a consecutive series of 80 patients underwent MIDCAB via left anterior small thoracotomy performed by a single surgeon. The patients were divided into 4 groups (group A, B, C, D,n=20 in each group) according to the sequence of the operation. The left internal mammary artery (LIMA) harvesting time, anastomosis time, total operative time, the drainage volume of the first day postoperation, mechanical ventilation time, hospital stays postoperation, in-hospital morbidity and mortality were compared. The learning curve was assessed by means of regression analysis with logarithmic curve fitting. Results The basic clinical characters were similar in all groups before the operation. The operations were accomplished successfully in all the 80 cases. No intraoperative conversion to sternotomy, death, or perioperative myocardial infarction happened. The LIMA-harvesting time in the group B, C, and D was significantly shorter than that in the group A [(53.7±19.2) min, (50.2±17.7) min, and (43.2±10.3) min vs. (77.0±30.0) min,P=0.001, 0.000, and 0.000]. There was no difference between group B and C, B and D, C and D in the LIMA-harvesting time (P>0.05). The total operative time in the group B, C, and D was significantly shorter than in the group A [(128.7±21.7) min, (129.0±33.3) min, and (112.2±14.5) min vs. (165.2±41.8) min, allP=0.000], without difference between the group B and C, B and D, C and D (P>0.05). The learning curve models were obtained: LIMA-harvesting time (min) = 113.77 - 16.869 × ln (operation number); total operative time (min)= 220.281 - 25.276 × ln (operation number). Conclusion MIDCAB via left anterior small thoracotomy is safe and effective, with a learning curve of approximately 20 cases.

Coronary artery bypass grafting; Minimally invasive; Learning curve

R654.2

A

1009-6604(2015)11-0990-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.009

2015-03-09)

*通讯作者，E-mail：yunpengling@sohu.com