加大力度防治慢性病，有效缓解“看病难”——访全国人大代表、安徽省立医院院长许戈良

文图/《中国当代医药》记者 王 霞

心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等常见慢性疾病在我国的发病率逐年升高，面临着极大的防控负担和多重挑战。针对此种现状，今年全国“两会”上，全国人大代表、安徽省立医院院长许戈良提出了进一步加大我国卒中防治工作力度，制定高血压患者免费使用基本药物治疗，控制我国心脑血管病高发，同时加大公立医院投入，助推公立医院改革，并加快基层医疗机构人才培养等的建议。

控制我国心脑血管病高发局势

影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等；其中，心脑血管疾病的死亡已经成为国民第一位的死亡原因，占总死亡构成的41%。高血压是心脏病、脑卒中、肾脏病、糖尿病发病和死亡的第一危险因素。

据许戈良代表介绍，我国先后于1959年、1979年、1991年 和2002年分别进行了四次全国大规模人群高血压调查。虽然各次调查的规模、年龄和诊断标准不尽一致，但基本上较客观地反映了我国人群50年来高血压患病率的明显上升趋势。和发达国家相比，我国在高血压防控方面的最大挑战是提高控制率。据调查，我国高血压患者中75%从未服用降压药物，19%服药未能达到控制标准，只有6%服药且控制达标。高血压患者大都在产生心脑血管病等严重的并发症后才进行治疗，而往往这个时候病情已经不可逆转，死亡、偏瘫和复发的机率大大增加，造成的经济负担和社会负担也更大。

许戈良代表接受记者采访

由于高血压是终生疾病，要求坚持长期、终生服药治疗，而我国长期处于发展中国家经济水平，群众的富裕程度不是很高，尤其是广大农村、贫困地区、偏远地区以及城市贫困人口，对于每天几元钱，每年上千元的控制血压药物还负担不起。

许戈良代表建议由医保部门牵头制定“我国高血压患者使用基本药物治疗免费政策”。通过高血压基本药物的免费提供，进行及时、合理的干预与治疗，实现长期控制的达标，促进群众早期检查和治疗高血压的积极性，有效预防血压升高引起的心梗、脑卒中等各种严重性并发症。建立和健全高血压的预防体系，加大对基层医师的培养，在群众中普及预防高血压的知识，提高高血压及其危险因素的知晓率，减少高血压高危人群，降低高血压患病率和并发症的发生率。定期为居民进行血压免费检查，建立健全居民健康档案和数据库，对检出的高血压人群，根据患者情况调整降压药物，指导改变生活方式。血压控制不满意可转诊到医院作进一步治疗，并根据医生的处方，定期定量到指定的机构领取免费的高血压治疗基本药物。社区医生要对检查出来的高血压患者进行定期的随访管理，进行用药情况的及时调整和督促。

加大我国卒中防治工作力度

2009年2月27 日，原卫生部公布了第四次全国范围内的国家卫生服务调查的主要结果，其中显示，过去10年间，中国卒中患病率有逐年上升趋势。数据表明：中国脑卒中死亡人数由1990年的134.06 万人上升至2010年的172.67 万人。其中缺血性脑卒中在1990年和2010年的死亡人数分别为42.64 万人和60.96 万人。原卫生部官方网站也于2012年10月发表数据：我国居民无论是农村还是城市，心脑血管疾病的死亡已经成为第一位的死亡原因。全国残疾人抽样调查也表明，脑血管病引起的肢体残疾是全部肢体残疾的第一位。我国每年县级以上医院用于治疗脑血管病的直接住院医疗费用在100 亿元人民币以上，加之间接经济负担，每年花费超过400亿元人民币。由此可见，中国脑卒中防控形势非常严峻。

对此许戈良表示，充分认识脑卒中的严重性，提高脑卒中的治疗与预防水平，降低脑卒中的发病率、致残率和死亡率势在必行。加大我国卒中防控工作力度是我国慢病防控体系建设的重要组成部分。

许戈良代表认为，由于我国临床学科分工较细，各学科之间缺少沟通合作，目前我国卒中防治现状不容乐观。他建议应根据疾病特点，尽快在各级医疗机构建立多学科联合诊治的新模式。我们在目前工作基础上应继续完善分级诊疗制度，根据国内外先进经验，制定防治规范，细化工作流程等；同时根据国际经验，尽快建立防与治相结合的区域性卒中防治中心，实现卒中防治宣教、转运、急救、治疗、康复等一体化模式。国家应加大各方面投入，发动全社会共同关注卒中防治，最终达到使脑卒中防治工作成果惠及于民、改善民生的目标。

加大公立医院的投入，助推公立医院改革

许戈良代表表示：“公立医院改革是新医改最终方案中的一个核心环节。但是，这么多年轰轰烈烈的医改，层出不穷的方案、总结不断，各级公立医院‘一床难求’的现状却并未改观，老百姓‘看病难’问题依然存在，最不满意的地方依旧如故，优质资源并没有随着医疗市场向社会资本的开放而增加，就医主体仍然保持着朝向公立医院流动，而公立医院的人才相对集中，仍然没有因为社会资本的进入发生实质性变化，供需之间的尖锐矛盾依旧如故。”

许戈良代表认为，医患矛盾其实是优质资源稀缺和百姓需求量日益增长的矛盾，是资源垄断和网底破损的矛盾，是医学局限和期望无限的矛盾，是个体过劳与环境无序的矛盾，最终是体制和机制的矛盾。深化医改并不单纯是药品的零差率、分级诊疗等。现在的县级医院也不堪重负，人口大县或相对落后的地区医疗资源严重匮乏，化解“看病难”是一个长期的任务，不会一蹴而就。

许戈良代表建议继续加大对公立医院的投入和规模的扩张，特别是人口大县或相对落后地区的医院以及专科医院的发展。加大城市大医院和大学附属医院的建设，特别是住院医生规范化培训的投入，包括教学床位、教室、培训器具、住宿等等。尝试具有利益相关的医联共同体的建立。医联体内人财物统一管理和流动，保证医疗资源的公平合理使用。完善医保政策，在“三保合一”的基础上，通过充分的临床数据调研，合理定位各级医院的功能。

加快基层医疗机构人才培养

许戈良代表指出，随着医保政策的不断推进和完善，老龄化社会的提前进入，慢性病人群的不断扩增，百姓的医疗需求在迅速增加，随之对应的医疗资源却日益显现严重不足，特别是基层医疗单位人才匮乏。医学院校的招生不断扩大，专科医生和规范化医生的培训工作在不断试点扩面，基层医疗机构的硬件设施也得到了极大的改观；但是，基层医疗机构的现状仍然没有改变。从多年的本科生毕业的就业情况以及专科医生和住院医生规范化培训后医生的去向来看，几乎没有人选择去乡镇或社区医院，尤其是人口众多的欠发达地区。因此，探索和改进住院医生的规范化培训，扎实解决基层医疗机构人才匮乏的问题值得研究。

对此，许戈良代表建议医学院校为基层医疗机构定向培养住院医生，实行“乡来乡去”。改善基层医疗机构医务人员的待遇，使其最低享受同级公务员的待遇。针对这批住院医师，规范化培训基地应放到当地的二级医院，使其在培训的过程中强化县乡村的联系。县乡村医院在政府的主导下建立起利益共同体（利益共享医联体），使共同体内的人财物统一管理和流动。

完善务工人员异地就医及时结算问题

许戈良代表说，改革开放以来，我国人口与资源流动呈加快趋势，但是，我们的医保政策、特别是新农合政策仍然保持着属地参保、属地（区）结算模式。

许戈良认为，人口由乡村进城市，不但提高其个人和家庭的收入，也由此提高平均的国民所得。身份的壁垒在逐步终结，迁徙、居住、户籍、教育、社保的国民待遇都应随之发生变化。但是，新农合政策至今仍在延续的“属地参保，属地（区）结算”模式，对于长期在外务工的人员及家属都带来了极大不便。首先是患者医疗费用垫付，其次是普通、常见病返乡就诊的成本，第三是全家迁徙务工，单个患病返乡对其他成员工作职业的影响。而且异地就医、特别是在发达省份和沿海地区，同种或同类疾病其就医发生的费用往往要高出内地许多，会用掉内地医保资金近20%的份额，给参保地的医保资金带来一定的压力。

对此，许戈良代表建议尽快建立务工人员全国联网的异地就诊及时结算系统，尽快建立异地就诊及时结算的相关规范和制度。急、危、重症和普通常见病的务工人员，建议在务工所在地就诊，凭发票和清单回当地（参保地）按当地医保规定报销。在异地就诊的患者应遵从当地分级诊疗原则在相应级别的医院按序就诊，防止都涌向大医院。慢性病、重大疾病建议回当地（参保地）进行就诊治疗。常年在异地务工的人员建议按长期居住地参加当地的医保。目前各省医疗技术的发展多数能满足这些患者诊治的需求。