不同氨甲环酸给药途径对全膝关节置换术出血量影响的临床研究

及松洁，周一新，李玉军，徐 辉

（北京积水潭医院矫形骨科 100035）

人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术是膝关节晚期病变的有效治疗方法。虽然止血带的应用使术中的出血很少，但是TKA 术中松质骨面的截骨和膝关节周围软组织松解导致的出血，使术后出血量较多，术后输血风险较高。许多研究表明氨甲环酸可减少关节置换术患者出血，降低输血量［1-3］。但是，氨甲环酸的不同使用方法能否产生同样的作用仍有争议。本研究选取了2013年6月至2014年5月在本科行TKA 的120例患者，按照应用氨甲环酸的方法进行分组，讨论术中应用氨甲环酸的方法与效果的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月至2014年5月在本科初次行单侧TKA 术的患者作为研究对象。纳入标准：（1）患者初次单侧TKA 术；（2）诊断均为膝关节骨关节炎（原发性或继发性）；（3）无血管栓塞等血管性疾病史，无出血性血液源性疾病。其中男33例，女97例；年龄31～81岁，平均（65±9）岁。所有患者对试验知情同意，但不知自己接受的处理方式。将患者分为静脉使用氨甲环酸组（V 组）、局部使用氨甲环酸组（T 组）、冲洗液使用氨甲环酸组（I组），以及未使用氨甲环酸组（C 组），各组均30例。3组患者的年龄、性别、体质量指数、疾病诊断、手术时间、术前血红蛋白、术前红细胞比积（HCT）等参数差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经过本院伦理委员会讨论同意。

1.2 方法 麻醉采用硬膜外麻醉结合静脉镇静。留置股神经管阻滞麻醉术后镇痛。手术全过程在止血带下完成，止血带压力为300mm Hg。膝关节假体均为骨水泥后稳定型假体。采用膝前正中切口，髌旁内侧入路。依次进行股骨远端截骨，胫骨截骨，股骨前后髁截骨，软组织松解平衡后安装假体。所有患者均未进行髌骨置换而给予髌骨面修整。缝合关节囊，逐层关闭切口，术后放置一根12G 引流管。弹力绷带加压包扎。术后均夹闭引流管2h后放开。V 组于止血带加压前15min静脉小壶应用氨甲环酸，剂量为15mg／kg。T 组关闭关节腔后在关节腔内注射氨甲环酸1g。I组将2g 氨甲环酸溶于3 000mL生理盐水后在手术中冲洗使用。

1.3 术后处理 4组患者术后12h后皮下注射低分子肝素钠2 500U，此后每天1次至出院。术后第1天要求患者床上下肢肌肉主动等长收缩，应用下肢气压式血液循环驱动器防止血栓形成。术后第2天拔出引流管，复查X 线片后鼓励患者助步器辅助下地行走。术后第1、3天复查血常规，当血红蛋白小于80g／L时予输入异体红细胞。血红蛋白80～90g／L 者，根据患者具体情况决定是否输血。分别记录4组输血患者数量及输红细胞量。

1.4 观察指标 （1）总红细胞丢失量根据Sehat等［4］提供的方法计算患者血容量（patient′s blood volume，PBV）：PBV＝k1×身高（m）＋k2×体质量（kg）＋k3。其中，男：k1＝0.366 9；k2＝0.032 19；k3＝0.604 1；女：k1＝0.356 1；k2＝0.033 08；k3＝0.183 3。总红细胞丢失量＝PBV×（HCT 术前-HCT 术后）。（2）术后可见红细胞丢失量＝术后伤口引流量×HCT 术前、术后平均值；（3）术后隐性红细胞丢失量＝失红细胞总量-术后可见失红细胞量＋红细胞输入量，见图1。（4）术后第1、3天，检查血常规；观察记录患者切口愈合情况；行下肢静脉彩色多普勒超声检查有无深静脉栓塞。

图1 隐性红细胞丢失量和可见红细胞丢失量的计算

1.5 统计学处理 采用SPSS21.0 软件进行数据录入及分析。计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

4组患者的手术切口均为一期愈合，患者均未出现深静脉栓塞、感染等并发症。4组术后总红细胞丢失量、可见红细胞丢失量、隐性红细胞丢失量、输红细胞量，输红细胞率见表1。总红细胞丢失量：V 组和T 组差异无统计学意义（P＝0.516），V 组较C组总红细胞丢失量少（P＝0.000），T 组也较C 组总红细胞丢失量少（P＝0.000），差异均有统计学意义。I组与C组比较差异无统计学意义（P＝0.826）。隐性红细胞丢失量：V组较T 组少（P＝0.048），V 组较C组少（P＝0.000），T 组也较C组少（P＝0.018）；I组与C 组比较差异无统计学意义（P＝0.304）。输红细胞量：V 组和T 组差异无统计学意义（P＝0.998），V 组较C 组少（P＝0.005），T 组也较C 组少（P＝0.007）。I组与C组比较差异无统计学意义（P＝0.999）。

表1 术后各组资料比较（±s）

表1 术后各组资料比较（±s）

组别 总红细胞丢失（mL）可见红细胞丢失（mL）隐性红细胞丢失（mL）输红细胞量（U）输红细胞率［n（%）］V 组 347±98 49±10 297±97 0.4±0.9 5（16.7）

续表1 术后各组资料比较（±s）

续表1 术后各组资料比较（±s）

组别 总红细胞丢失（mL）可见红细胞丢失（mL）隐性红细胞丢失（mL）输红细胞量（U）输红细胞率［n（%）］T 组 407±118 34±7 370±119 0.5±0.8 7（23.3）I组 526±122 65±8 460±122 1.9±2.3 15（50.0）C组 543±96 68±10 475±93 1.9±2.1 16（53.3）P 0.000 0.000 0.000 0.002 0.000

3 讨 论

随着膝关节置换术的广泛开展，如何降低患者的失血量已经越来越受重视。在关节置换手术中和术后使用止血药物是减少患者出血量和输血量的重要方法。止血药物可以分为3类：（1）促进凝血因子活性药。影响某些凝血因子，促进或恢复凝血过程而止血；（2）抗纤维蛋白溶解药。通过抑制纤维蛋白酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能被激活，从而抑制纤维蛋白的溶解；（3）降低毛细血管通透性药物。增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管通透性，促进毛细血管断裂端的回缩而止血。氨甲环酸为第二类药物，其化学结构与赖氨酸相似，能竞争性地阻滞纤溶酶原在纤维蛋白上吸附，从而防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解和溶解，最终达到止血效果［5］。TKA 在止血带下手术可以减少截骨时截骨面大量渗血。但在下肢静脉处于缺氧状态导致血管内皮释放组织纤维蛋白溶酶原激活物，可以促进纤维蛋白溶解反应的发生，增加出血量［6］。氨甲环酸明显减少TKA 术后的失红细胞量，降低输红细胞率的作用已经被很多研究所证实［7］。最近有关氨甲环酸减少出血量的文献回顾Meta 分析也得到相同的结论［2］。

Engel等［8］认为不宜术中使用氨甲环酸，因为手术开始后全身的纤维蛋白溶解系统已激活，纤维蛋白溶解抑制剂已无法阻止其进程，且过多地使用氨甲环酸可能会增加下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的风险。有学者认为氨甲环酸在双侧膝关节置换术中的作用更为明显，因为再行第二侧膝关节手术时机体的纤维蛋白溶解系统往往已经激活［9］。因此，在氨甲环酸的使用时机上，多数学者认为应于手术开始前使用。本研究V 组中，作者在止血带充盈前15min将氨甲环酸静脉输入，因为静脉滴注氨甲环酸后约15 min达到最高血药浓度，而纤维蛋白溶解是一个“叠加”的过程，在发生的早期更容易进行干预［10］。

关节内局部使用氨甲环酸，能够阻止局部纤维蛋白溶解过程的激活［11］。体外试验证实，局部使用氨甲环酸可以增加局部血栓的形成［12］。Ishida等［13］的研究表明，局部使用氨甲环酸可以减少术后关节肿胀，以利于患者早期活动。膝关节腔内积血会增加患者的疼痛、肿胀，延长恢复时间，增加感染风险［14-15］。本研究中，静脉使用氨甲环酸与局部使用氨甲环酸均能有效地减少TKA 的失红细胞量和输红细胞量，两者之间差异无统计学意义（P＞0.05）。Molloy等［16］认为术中氨甲环酸创面局部喷洒与静脉滴注的疗效差异无统计学意义（P＞0.05）。有研究认为，局部使用氨甲环酸比静脉使用更为有效地减少术后出血［17］。本研究中，静脉使用氨甲环酸和局部使用氨甲环酸对减少术后患者的失红细胞量均有效，总红细胞丢失量差异无统计学意义（P＝0.516）。无论是静脉使用氨甲环酸或是局部使用氨甲环酸，患者术后的输红细胞量都明显下降。但是使用含有氨甲环酸的冲洗液冲洗失红细胞量（P＝0.826）和术后输红细胞量（P＝0.999）均无改善。

目前隐性红细胞丢失已被认为是TKA 围术期主要失血途径，隐性红细胞丢失机制尚不明确，主要有溶血［18］、组织间隙渗出［19］等学说，控制围术期隐性红细胞丢失仍是人工关节置换术尚待解决的问题。本研究中，V 组和T 组的隐性红细胞丢失量明显少于I组和C组，静脉使用氨甲环酸和局部使用氨甲环酸均可以减少TKA 中隐性红细胞丢失量，V 组的隐性红细胞丢失量要少于T 组，差异有统计学意义（P＝0.048）。说明静脉使用氨甲环酸能够更为有效地减少隐性红细胞丢失。I组和C组之间差异无统计学意义（P＝0.304），可见使用含有氨甲环酸的冲洗液进行术中冲洗对减少隐性出血没有帮助。这可能是由于氨甲环酸的浓度对于其抗纤维蛋白溶解作用有明显影响，使用含氨甲环酸的冲洗液冲洗，并不能保持局部氨甲环酸的浓度，因此无法对出血进行有效的控制。

氨甲环酸的止血过程中不增加纤维蛋白的合成，因此从理论上讲在其可在不增加血栓形成的基础上达到止血的作用［20］。Lozano等［21］引对414例患者的回顾性研究中发现，氨甲环酸在明显减少输红细胞量的同时，并不增加深静脉血栓形成的风险。本研究中，使用氨甲环酸的3组90例患者均没有出现下肢静脉血栓。与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与既往的研究结果相同，证明了氨甲环酸的安全性。但对于既往有栓塞病史的患者应尽量避免使用。另外，药物过量有致颅内血栓形成和出血、视力模糊、头晕等中枢神经系统症状的报道［22］。

本研究属于前瞻性对照研究，比较了几种使用氨甲环酸的方法。结果证实了静脉和局部应用氨甲环酸都能够有效地降低TKA 术后的失红细胞量，减少患者手术后输入异体红细胞的可能性。但是冲洗液中加入氨甲环酸没有效果。局部使用氨甲环酸可以更为有效地减少术后的引流量，而静脉使用氨甲环酸，能够更为有效地减少隐性红细胞丢失。基于本研究，作者认为在手术中静脉或局部使用氨甲环酸，是值得推荐的一种安全有效地减少失血的方法。

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