早期原发扁桃体非霍奇金淋巴瘤临床治疗体会

丁富强,乔红梅,杨永宏,段新虎,王波萍

(西安医学院附属宝鸡医院肿瘤科，陕西 宝鸡 721006)



早期原发扁桃体非霍奇金淋巴瘤临床治疗体会

丁富强※,乔红梅,杨永宏,段新虎,王波萍

(西安医学院附属宝鸡医院肿瘤科，陕西 宝鸡 721006)

摘要：目的分析早期原发扁桃体非霍奇金淋巴瘤的临床疗效及不良反应。方法回顾性分析2004年3月至2010年3月西安医学院附属宝鸡医院收治的34例原发扁桃体非霍奇金淋巴瘤患者的临床资料,其中弥漫大B细胞型淋巴瘤31例、T细胞淋巴瘤3例，均为Ⅰ～Ⅱ期。18例给予放疗联合化疗的综合治疗，即先采用环磷酰胺、长春新碱、多柔吡星、泼尼松等药组成(CHOP)方案化疗3～4个周期，序贯受累野放疗，放疗后再给予2～3个周期CHOP方案化疗，16例采用单纯放疗。近期疗效根据恶性淋巴瘤Cheson疗效判定标准评价。结果34例患者确诊前被误诊18例，误诊率为52.9%。34例患者均可评价疗效，近期总有效率均为100.0%。综合治疗组3年生存率为88.9%(16/18)，单纯放疗组为75.0%(12/16)，但单纯放疗组37.5%(6/18)的患者发生远处转移，给予CHOP方案化疗的66.7%(12/18)获近期缓解。综合治疗组口腔干燥症、牙齿脱落、面部肌肉萎缩、口腔溃疡发生率均低于单纯放疗组[16.7%(3/18)比93.8%(15/16),11.1%(2/18)比50.0%(8/16),0.9%(1/18)比37.5%(6/16),0.9%(1/18)比37.5%]，差异有统计学意义(P<0.05)。结论早期原发扁桃体非霍奇金淋巴瘤容易被误诊、误治，综合治疗较单纯放疗后期放射性不良反应轻微。

关键词：淋巴瘤，非霍奇金；扁桃体；综合治疗

原发韦氏环非霍奇金淋巴瘤在我国常见，占全部非霍奇金淋巴瘤的23.5%，其中以原发扁桃体非霍奇金淋巴瘤居多，因其对放化疗均敏感，单纯放疗可以治愈部分病例，以往多采用单纯放疗。但其病理类型以中、高度恶性为主,不仅容易局部复发，多数还出现远处转移，单纯放疗最终往往难以控制病情，且单纯放疗后期的严重放射性不良反应影响患者的生活质量。故目前多提倡采用放化疗联合的综合治疗。本研究回顾性分析34例原发扁桃体非霍奇金淋巴瘤患者的临床资料，以探讨其临床特征、治疗方法、临床疗效及预后，分析综合治疗的优越性。

1资料与方法

1.1一般资料选择2004年3月至2010年3月西安医学院附属宝鸡医院收治的原发扁桃体非霍奇金淋巴瘤患者34例，临床表现为扁桃体肿大、咽部不适、声音嘶哑、咳嗽、吞咽疼痛、呼吸障碍、颈部淋巴结肿大等，部分病例患者合并疲乏、消瘦、发热、盗汗等B症状；所有病例均经病理检查证实为原发扁桃体非霍奇金淋巴瘤，其中弥漫大B细胞型淋巴瘤31例、T细胞淋巴瘤3例。采用Ann Arbor-Cotswold分期标准，Ⅰ期 20 例，Ⅱ 期14例。临床分期检查包括病史、体格检查、血液生化、胸部CT、腹部B超或CT、骨髓穿刺等。所有病例均进行血常规、肝肾功能、心电图等检查。其中综合治疗18例，男12例，女6例，年龄24～67岁，平均(40.0±3.6)岁；单纯放疗16例，男10例，女6例，年龄24～70岁，平均(43.0±2.6)岁。

1.2方法综合治疗组：先采用环磷酰胺、长春新碱、多柔吡星、泼尼松等药组成(CHOP)方案化疗3～4个周，21 d为1个周期，序贯受累野放疗，放疗后再给予2～3个周期CHOP方案化疗。单纯放疗组：采用单纯放疗，其中6例患者放疗后2～3年因出现腹腔侵犯采用CHOP化疗6～8个周期。

CHOP化疗：环磷酰胺(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号：20040201)0.8 g，多柔吡星(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号：20040202) 50 mg/m2，长春新碱(黄石李时珍药业集团武汉李时珍药业有限公司生产,批号：20040201)2 mg，第1日天静脉注射；泼尼松(阿特维斯佛山制药有限公司生产，批号：20040203)100 mg，第1～5天口服。放疗采用直线加速器高能X射线(6-MV)及6 MeV电子线,设野方法根据肿瘤侵犯范围,采用面颈联合野和下颈切线野，面颈联合野包括整个韦氏环和中上颈淋巴结引流区；下颈切线野包括下颈和锁骨上、下区淋巴结；面颈联合野在总剂量36 Gy分野,后颈采用6 MeV 电子线照射补偿，总照射剂量为36～55 Gy，单次照射剂量每次1.8～2 Gy，每周5次。下颈切线野上界挡铅保护脊髓，以避免两野剂量叠加造成脊髓损伤。综合治疗组18例患者中的15例患者放射剂量为36～40 Gy,2例弥漫大B细胞型淋巴瘤化疗后达部分缓解及1例T细胞淋巴瘤患者接受照射剂量为45～50 Gy。单纯放疗组接受放射剂量为45～55 Gy。

1.3疗效判定标准根据恶性淋巴瘤的Cheson疗效判定标准[1]，即依据体格检查、各影像检查、骨髓检查等各项指标判定。完全缓解：各项检查均正常；部分缓解：融合淋巴结缩小>75%，其余各项指标正常，或淋巴结缩小≥50%,融合淋巴结缩小≥50%，肝脾正常或缩小；复发或进展：出现新病灶，或原有病灶增大。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1误诊情况34例患者确诊前被误诊18例，误诊率为52.9%。其中被误诊为急、慢性扁桃体炎11例，淋巴结结核3例，咽喉炎3例，食管癌1例。

2.2两组患者的临床疗效比较两组治疗近期总有效率均为100%，差异无统计学意义(H=1.81，P>0.05)，见表1。

表1　两组原发扁桃体非霍奇金淋巴瘤

2.3两组3年生存率的比较综合治疗组患者3年生存率为88.9%，单纯放疗组为75.0%，期间6例患者(37.5%)出现淋巴瘤远处转移，给予CHOP方案化疗66.7%(12/18)获近期缓解。两组3年生存率比较差异无统计学意义(χ2=1.12，P>0.05)，见表2。

表2　两组原发扁桃体非霍奇金淋巴瘤

2.4两组不良反应情况两组后期放射性不良反应主要表现为口腔干燥症、牙齿脱落、面部肌肉萎缩、口腔溃疡、无放射性脊髓炎。综合治疗组不良反应发生率均低于单纯放疗组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　两组原发扁桃体非霍奇金淋巴瘤患者

2.5死亡原因综合治疗组3年内死亡2例，1例治疗1年后出现蒽环类药物心肌毒性合并冠心病导致心力衰竭死亡，1例 T细胞淋巴瘤患者治疗结束后2年出现结肠转移、肠穿孔并消化道出血导致死亡。单纯放疗组4例3年内死亡，均因出现远处转移，2例为T细胞淋巴瘤，2例为弥漫大B细胞淋巴瘤。死亡患者以T细胞淋巴瘤居多。随访期间两组均无韦氏环局部复发。

3讨论

扁桃体、鼻咽、口咽、舌根等部位组成咽淋巴环，又称韦氏环。韦氏环是恶性淋巴瘤的主要累及部位,通常占恶性淋巴瘤的10%～15%，以弥漫性恶性淋巴瘤最为常见,原发于扁桃体的占80%[2]。扁桃体非霍奇金淋巴瘤病理类型以弥漫性大B细胞淋巴瘤为主，T细胞淋巴瘤少见[3]。本组病例B细胞淋巴瘤占93.3%，说明扁桃体B细胞淋巴瘤多见，与文献报道一致[4-5]。早期原发扁桃体淋巴瘤由于症状不明显，临床表现缺乏特异性，易被误诊、误治。本组34例患者中，早期被误诊18例，误诊率为52.9%。成伟和陈健智[6]认为，扁桃体恶性肿瘤临床特征缺乏特异性，病理表现复杂，适当取材和依据病理及免疫组织化学尽早确诊是非常重要的，医师对该病认识不足是导致误诊的主要原因，而及时活检、详细的病史采集及全面的检查有助于减少误诊。扁桃体切除术有利于扁桃体恶性肿瘤的早期诊断及治疗。故遇到可疑病例，临床医师应仔细查体、询问病史，对于出现颈部肿块病例，疑诊为淋巴结炎治疗无效时应行淋巴结切除活检；疑诊为淋巴结结核，应行结核菌素试验予以鉴别，在临床上注意淋巴结结核和恶性淋巴瘤可以并存或先后出现，故抗结核治疗无效时应行淋巴结切除活检。对于出现扁桃体肿大、糜烂，慢性咳嗽、咽部不适，易被误诊为慢性扁桃体炎、咽炎、喉炎，应给予治疗并严密观察病情变化，如治疗无效、症状加重伴有扁桃体形态增大、质地变韧，应及时给予扁桃体组织活检。扁桃体肿大阻塞口咽影响呼吸、进食的患者，易被误诊为喉癌、颈段食管癌、气管癌，应进行给予喉镜、食管镜或气管镜检查予以鉴别，必要时行扁桃体切除术。

由于淋巴瘤的播散方式常呈“跳跃式”，发生于咽淋巴环的恶性淋巴瘤，约1/3可有腹腔内淋巴结受侵；尤其是扁桃体，在治疗中或治疗结束后，腹腔内的侵犯约占34%，而在加照上腹部同时，又有侵犯下腹部的可能，因此，这类患者有必要加腹部照射或化疗[7]。故近年来许多研究采用放疗加联合化疗，以降低腹腔转移率、提高生存率。本研究单纯放疗组远处转移率为37.5%，略高于文献报道[7]，可能因为是临床样本量偏小。单纯放疗能治愈部分Ⅰ、Ⅱ期扁桃体非霍奇金淋巴瘤患者，但要求单纯放射治疗剂量达45～55 Gy，包括韦氏环及全颈淋巴结区域，放射野大、韦氏环解剖结构复杂，周围器官较多，单纯放射治疗的不良反应明显，严重影响患者的生存质量。经化疗部分患者达完全缓解和部分缓解，30～40 Gy 的放射剂量足够，从而可以减少放射治疗的不良反应，因此综合治疗的不良反应相对较少。

本研究结果显示，两组近期临床疗效和3年生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者死亡原因主要是远处转移，未出现局部复发。采取单纯放疗患者后期远处转移发生率高，但经过积极化疗后仍能获得较好预后，故原发扁桃体非霍奇金淋巴瘤总的预后较好，其中T细胞淋巴瘤患者预后差，3例T细胞淋巴瘤患者3年内均因出现远处转移化疗无效死亡，可能是因为T细胞淋巴瘤对化疗不敏感。杨俊泉等[8]报道，Ⅰ～Ⅱ期韦氏环非霍奇金淋巴瘤采用综合治疗能提高提高无瘤生存率，减少放疗并发症，提高生活质量，本研究结果与此相似。陈永盛等[9]研究显示，早期原发扁桃体非霍奇金淋巴瘤的综合治不仅了降低放射不良反应，还可改善部分患者的远期生存率。

综上所述，4～8个周期的CHOP方案化疗合并受累野照射是早期原发扁桃体非霍奇金淋巴瘤的治疗原则，对于化疗抗拒或不能耐受化疗的早期患者，仍可以考虑单纯放疗，早期原发扁桃体T细胞淋巴瘤建议以放疗为主，配合化疗。但该结论尚需大量随机临床试验研究证明支持。

参考文献

[1]孙燕.石远凯.临床肿瘤内科手册[M].5版.北京：人民卫生出版社，2009:364.

[2]董志伟，谷铣之.临床肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2002:1331.

[3]曲东霞.“三明治”法治疗咽淋巴环非霍奇金淋巴瘤的临床观察[J].中国医师进修杂志，2007，30 (5)：31-33.

[4]张如之，徐刚，奚玲．扁桃体原发性恶性肿瘤的临床病理分析[J]．四川肿瘤防治，2001，14(1):23-24．

[5]周虹，吴秋良，沈洪，等．扁桃体非霍奇金淋巴瘤临床病理及分型的研究[J]．中国医师进修杂志，2006，29(12):9-10,13.

[6]成伟，陈健智.原发性扁桃体恶性肿瘤误诊、诊断及鉴别诊断探讨[J]．山东大学耳鼻喉眼学报，2012，26(3):61-62，67.

[7]张天泽，徐光炜.肿瘤学[M].2版.天津：天津科学技术出版社，2005:2422.

[8]杨俊泉，王翠兰，王晓红，等.Ⅰ～Ⅱ期韦氏环非霍奇金淋巴瘤综合治疗疗效分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2005，8(12)：1337-1338.

[9]陈永盛，刘颂莲,胡建兵，等.35例非霍奇金淋巴瘤综合治疗中放疗应用的探讨[J].中国医药指南，2012，10(3)：30-31.

Clinical Analysis of Early Primary Tonsil Non-Hodgkin LymphomaDINGFu-qiang,QIAOHong-mei，YANGYong-hong,DUANXin-hu，WANGBo-ping.(DepartmentofOncology，AffiliatedBaojiHospitalofXi′anMedicalUniversity，Baoji721006，China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the therapeutic effect and adverse effect of the early primary tonsil non-Hodgkin lymphoma.MethodsA total of 34 cases of early primary non-Hodgkin lymphoma tonsil in Affiliated Baoji Hospital of Xi′an Medical University during Mar.2004 and Mar.2010 were retrospectively analyzed,including 31 cases of diffuse large B cell lymphoma and 3 cases of T cell lymphoma,all of which were at stage Ⅰ-Ⅱ.Comprehensive treatment combined radiotherapy and chemotherapy was given to 18 cases,i.e.firstly 3-4 cycles with CHOP plan chemotherapy,then sequential radiotherapy of the affected field and then 2-3 cycles of CHOP chemotherapy,the other 16 cases were treated with only radiotherapy.The recent curative effect was assessed with the malignant lymphoma Cheson standard.Results18 cases out of 34 cases(52.9%) were misdiagnosed.The recent total effective rate of all of the 34 cases was 100.0%.The 3-year survival rate of the comprehensive treatment group was 88.9%(16/18),of the simple radiotherapy group was 75.0% (12/16),but 37.5% (6/18) of the simple radiotherapy group had distant metastasis and 66.7% patients got remission after CHOP scheme chemotherapy. Oral dryness,tooth loss,facial muscle atrophy, oral ulcer incidence if the comprehensive treatment group were lower than the simple radiation therapy group [16.7% (3/18) vs 93.8%(15/16),11.1% (2/18) vs 50.0% (8/16),0.9% (1/18) vs 37.5% (6/16),0.9% (1/18) vs 37.5%(6/16)],the difference were statistically significant(P<0.05).ConclusionThe early primary tonsil non-Hodgkin lymphoma may easily be misdiagnosed and mistreated,and the long-term adverse effect of comprehensive treatment is lighter than the single radiotherapy.

Key words:Lymphoma,non-hodgkin; Tonsil; Comprehensive treatment

收稿日期：2013-06-03修回日期：2014-11-27编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.059

中图分类号：R733

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)13-2455-03